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护理文书质量评分表 得分___________ 单位名称：_____________科室(病区)：_____________ 姓名：____________ 住院号(病案号)：_________ 项目 (分值)基本要求缺陷内容扣分标准注 释体 温 单 （15） 按时、准确填写各项，图表绘制清洁、整齐、无涂改体重、血压、出入量等填写正确。病人住院期间各项活动表述正确用笔颜色错误0.5分/处使用蓝黑墨水楣栏缺项、错项0.5分/项不得有空项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。表格内各项连线、各种表示方法表示正确，线条清晰，粗细适中连线不正确0.5分/处/项遗漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称未转页记录1分/次药物过敏的名称须随体温单转面记录每页第一日日期栏表述不正确0.5分/项每面第一日格式为： 月—日未正确记录手术日数等0.5分/项病人在住院期间的各项活动均在体温单42℃线下用红笔纵向顶格用文字注明病人在住院期间各项活动表述不正确0.5分/项无入院当日及其后缺血压、体重记录0.5分/项/次入院当日及其后按要求要有血压和体重记录未正确记录出、入量0.5分/项/次根据医嘱记录病人24小时总量“请假”、“外出”病人没有记录或记录不正确1分/次“请假”、“外出”记录于34℃线下，请假条存入病历医嘱 执行单 记录 （20）医生下达医嘱指令后，护理人员在执行时正确签署执行日期、时间和姓名有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值按医嘱执行记录书写要求楣栏项目缺项、错项、转录核对未签名0.5分/项未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项签字字迹不清晰、未签全名0.5分/项手术 护理 记录 （15）巡回、洗手护士对手???患者术中护理情况、所用器械、敷料的清点记录填写内容有缺陷、错项0.5分/项按手术护理记录书写要求清点过程无二人核对1分/次无签名及未签全名1分/次有涂改、刀刮、粘贴、涂黑等扣全值无术前物品清点记录不得分无术中物品清点记录不得分无术后物品清点记录不得分无送检标本记录1分/次用笔颜色错误1分/次 项目 (分值)基本要求缺陷内容扣分标准注 释住院 患者 护理 记录 （20）根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录用笔颜色错误0.5分/次日、夜间记录均用蓝黑墨水楣栏漏项、错项0.5分/项新入院病人记“住院患者护理记录(首页)”，住院期间根据医嘱和病情记“住院患者护理记录(续页)”有涂改、刀刮、粘贴、涂黑等扣全值缺少日期、时间记录0.5分/项有病情变化未及时记录2分/次护理措施及效果与实际不符1分/次未使用医学术语0.5分/次频次未按要求书写1分/次手术患者当日及术后3日内均无病情观察记录1分/次未体现相应专科特点1分/次填写统一规定的文书记录有护理措施，但无效果描述1分/次未签全名或字迹潦草1分/次危重 患者 护理 记录 、 ICU 记理 记录 （30）根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程专科特点、生命体征监测、病情观察护理措施和效果进行客观记录用笔颜色错误0.5分/次日、夜间记录均用蓝黑墨水楣栏漏项、错项0.5分/项按危重患者护理记录书写要求有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值未按要求记录生命体征0.5分/项/次时间记录未具体到小时、分钟0.5分/次出入量记录不准确或计算有误用笔颜色错误有病情变化没有及时客观记录1分/次病情记录、护理措施及效果与实际不符1分/处未体现相应专科护理特点1分/次未使用医学术语或用词不当0.5分/项未签全名或字迹潦草0.5分/次未记录各种引流液性质、量及管道的通畅0.5分/次有病危医嘱，但无记录扣全值