第十八章-医疗与护理文件记录2016.ppt

第十八章 医疗与护理文件的记录;学习内容;学习目标;概 念; 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力;是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录， 也称病历（包括门诊病历和住院病历）; 第一节 ; 一、医疗与护理文件的记录与管理 ;（一）意义 ;Company Logo;（二）记录的原则;完整 ——各种文件记录不得丢失、缺页 ——眉栏、页码、日期、时间填写完整 ——记录应连续，每项记录后签全名 ——下列情况必须记录并报告 ; 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人??出的时间、地点及返院时间; 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字;;二、医疗与护理文件的管理（一）管理要求 ;;二、医疗与护理文件的管理（二）病历排列顺序 ;;Company Logo;;表18－1 体 温 单（范例） 姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 ;（一）眉栏填写;（一）眉栏填写;填写眉栏项目;（二）40～42℃之间填写;王××;Company Logo;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;Company Logo;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;脉短绌的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;16;（四）底栏填写;1;（四）底栏填写;1;二、医嘱单;（一）医嘱的内容 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;三、出入液量记录单;水的入量（ml） ;（一）记录目的;（二）记录内容-摄入量;（二）记录内容-排出量;出入水量记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . ;（三）记录方法;每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结（均用蓝笔），并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内;四、特别护理记录单;（一）记录内容;特别护理记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . ;;（二）记录方法;（二）记录方法;;;五、病室交班报告;;;交班内容;交班内容;书写要求;;六、护理病历;每个同学根据体温单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的体温单。 下课前上交绘好的体温单。