医疗及护理文件书写.pptVIP

第二十三章;学习目标;医疗与护理文件记录的重要意义; 护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 。 主要内容 包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。; ;3. 内容简明扼要 , 重点突出 , 表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改的在双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。;4. 应按照规定的格式和内容书写 ,尽量避免重复 , 并由相应的护理人员签名。 ; 6. 具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。 7. 对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。 ;8. 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方,并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签 名并注明修改日期,修改时须保持原记录清晰、可辨。 ;; 用于填写患者姓名、科别、床位号、入院日期(年、月、日)住院病历号(或病案号)及日期、住院日数、手术后日数等。 【爱绝不退缩】如果把爱爱比作一场慢跑，有的男人发令枪还没响却要退赛了；有的男人在即将到达终点的时候骤然倒下；吃了马氏丹方的男人，却相当于体验了一次马拉松长跑，酣畅持久。马老中医威 亻言 msdf003 ;福建中医学院模拟教学医院体温单;日 期; 内容：死亡、转入、分娩、出 院、入院 方法：在相应时间栏内,用蓝(黑)墨水笔纵向填写,其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟,使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。 ;;( 四 ) 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;; 常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,并划蓝虚线与上次体温相连,不必连接下次体温。 患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以 “v” 示之(verifled 核实)；如复试的体温与???试的体温有出入,记录复试的体温,并以“v” 示之。 ; 发热患者经物理降温处理后所测得的体温,不论降低或升高均绘制在降温处理前体温的同一纵格内,以红圈“О”示之,并以红虚线与物理降温前体温相连,下一次所测得体温与降 温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。 体温不升者,在相应时间的35 ℃横线处用蓝色笔划一“ ”, 并向下划“↓”号,长度占两小格,并将“ ”与相邻温度相连(需低温测试者除外)。; 新入院3天内及发热患者常规测温时间 不在, 直接在相应时间栏内写“不在” ;2. 脉搏、心率曲线的绘制;3. 呼吸曲线的绘制; 当日在35℃横线以下用蓝(黑)墨水笔横向注明“MR(1)”, 第二日起在上午10时的格内填写日数,如:(2)、(3)、(4) ……； 跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数,以此类推； 停用几天再使用呼吸机的,日数重新编写；;(五) 底栏记录 ;2. 尿量;3.出入量;4.血压;5. 体重;6. 皮试;;二、护理记录;1. 护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容；语言精练、概括、避免重复书写。 2. 患者入院当天应在全面收集资料，对患者的身心整体情况做出评估后及时记录；根据病情需要记录于一般患者或危重患者护理记录单中。;3. 记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外)；所有括号均用圆括号；各种护理记录首行空两格；护士签全名 。 4. 护理记录中的时间使用24小时制,如上午九时二十分记为:九时二十分或09:30；下午四时三十五分记为:十六时三十五分或16:35 。;5. 一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时,应在最后一行记录下用红墨水笔划二条横线,在二条红线正中注明“以下转一般(或危重)患者护理记录”,并在空白处由左下至右上划一条斜线；页码按时间顺序连续编写。继续使用危重患者护理记录单作为一般患者记录的,在二条红线下继续记录。;一般患者护理记录单 姓名：夏秋冬 科室：内 床号：56 住院号：0126823 ;6. 呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算,记录时不必写出“次/分”。 7. 患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。 8. 患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。;9. 护理记录单在病历中的排列:一般、危重患者护理记录单均排在器械(特殊)检查报告单前面住院期间按页数倒排,出院病案按页数顺排手术护理记录统一排列在麻醉记录单后面。 10. 中医