肺栓塞的急诊救治.pptVIP

肺栓塞的急诊救治;相关概念;定义;PE and DVT;肺栓塞特点;VTE的原发危险因素：;VTE的继发易患因素（ESC2008急性肺栓塞指南）;评价危险因素;病理生理;病理：;临床表现;体征;  我院急诊科资料;ESC2000年急性肺栓塞临床分型;2008年新版指南建议以危险分层取代临床分型;?2008年ESC急性肺栓塞危险分层的主要指标 ?临床特征 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大?????????????????? BNP或NT-proBNP升高?????????????????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血???量或败血症所致低血压。;2008年ESC指南急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危( 1%) － － － 早期出院或院外治疗?;病 例;Case 1;患者5个月前无明显诱因出现胸骨后疼痛，持续性，伴喘憋，咳嗽，咳痰，痰中带鲜血丝，在当地医院诊断“肺炎”，予抗炎治疗后病情一度好转。一个月前再次出现喘憋，活动后加重，伴背痛，无咳嗽、咳痰，3天前症状加重就诊于***医院，查胸部平扫CT诊断为肺气肿，肺大泡，予口服化痰、平喘治疗。患者病情进行性加重，今日就诊于我院呼吸内科，由门诊转入急诊。;既往史;查体;急诊辅助检查;心电图：2007-11-28 16:10;胸部增强CT;结论;Case 2;;既往史;急诊查体;急诊辅助检查;送诊途中心电图;2004.10.9 4pm（急诊就诊）;胸片;胸部增强CT;结论;肺栓塞的检查手段;D-二聚体;血气分析;注意事项;心电图;肺栓塞的常见心电图表现;病例1：张先满，就诊时心电图表现典型：窦速，ＳⅠＱⅢTⅢ，电轴左偏，顺钟向转位;溶栓后心率减慢，胸前导联T波倒置;病例2：刘斌斌，120送诊途中心电图为完全性右束支传导 阻滞（2004.10.9 3:25pm） ;到急诊时RBBB图形消失，Ⅲ、aVF及V1-3导联T波倒置（2004-10-9，4pm）;溶栓后心率减慢，V1-2导联T波倒置加深（2004-10-9，9pm）;溶栓后第4天（2004.10.13）;胸部增强CT扫描;;胸部增强CT;胸部增强CT;超声心动图;超声心动图;超声心动图发现肺动脉主干血栓;血管彩超;肺核素通气／灌注显像;肺栓塞的核素肺通气／灌注扫描;PE诊断金标准:肺动脉造影;肺动脉造影示主干血栓;Case 3;既往史;查体;辅助检查;心电图：ＳⅠＱⅢTⅢ;诊治经过（1月2日-1月3日）;1月4日;肺动脉增强CT;床旁超声心动;进一步处理;溶栓后12小时复查超声心动;急性肺栓塞诊断流程; 诊断流程(高危）;诊断流程(非高危）;肺栓塞的治疗;溶栓治疗;溶栓治疗的禁忌症;需要注意的几点;溶栓后出血病例 ;;;? 溶栓药物及溶栓方案;表1 溶栓前后生命体征及血气变化（n=17例）;肺栓塞的治疗;普通肝素（UFH）;抗凝治疗：普通肝素;肝素引起血小板减少有两种情况：;肝素诱导的血小板减少症 （Heparin-induced thrombocytopenia，HIT） ;低分子肝素（ LMWH ）;抗凝治疗：低分子量肝素和磺达肝素给药方案;以下情况推荐普通肝素;华法林;华法林;抗凝注意事项;妊娠期及