痛风诊治思路.pptVIP

痛风诊治思路;概 述;公元200~300年前的《希波克拉底文集》一书中已有“痛风”一词。 1787年Frobes发现痛风患者可同时有痛风关节炎和尿路结石，认为两者可能源于同一发病机制；1797年Wallaston首次症实痛风石具有与尿路结石相同的成分 1848年Garrod用相对密度测定分析法首次测定血清中尿酸浓度，初步奠定了痛风的实验室诊断方法；他又于1859年证实炎症部位均伴有尿酸盐沉积，提出尿酸盐沉积是痛风炎症的致病原因。;现存在的问题和今后的研究思路;嘌呤的代谢与清除;C;嘌呤的代谢与清除;影响尿酸盐可溶性的因素;5-磷酸核糖+三磷酸腺苷;;嘌呤合成代谢两条途径：;正常人体内 尿酸池平均1200mg;肾脏尿酸的排泄 90%是痛风患者是属于尿酸排除不良型 主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高 肾脏尿酸排泄有赖于： 1肾小球的滤过（GFR） 2近端肾小管的再吸收 3分泌 4分泌后再吸收 药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素A）引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关;？;痛风的生化标志是高尿酸血症 正常男性：150~380?mol/L（2.4~6.4mg/dl） 女性更年期以前血尿酸水平为100~300?mol/L（1.6~5 mg/dl），更年期后其值接近男性 37℃时血清尿酸的饱和浓度约为420 ?mol/L（7 mg/dl ） 420 ?mol/L（7 mg/dl ）为高尿酸血症;高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸10mg/dl者，痛风的发病率增加到30%~50% 但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风;痛风的分类;;临床表现;一、无症状期： 仅有血尿酸持续性或波动性增高 男性和绝经后女性的血尿酸大于420?mol/L(7.0mg/dl) 绝经前女性的血尿酸大于350 ?mol/L(5.8mg/dl) 称为高尿酸血症 从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。 痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。;二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）： 是痛风的首发症状 急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢体远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰 部位：最常见为第一跖趾关节(约50%，命名Podagra)，其他部位依次为足背(跗跖)踝膝指肘等关节;全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增 秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解 初次发作常呈自限性，一般经2~3天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒 部分(70%)伴有高尿酸血症 关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据;急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在一年内复发。 随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。 急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。 血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎急性发作： 尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀 尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶;pH 7.4 T 37℃ 尿酸盐高最溶解度: 380umol/L;三、痛风石和慢性关节炎期 痛风石（tophus）是痛风的一种特征性损害 痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石 痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围 组织。一般以耳轮、跖 趾、指间和掌指等处多 见。痛风石大小不一， 小的米粒大，大的乒乓 球大;痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性称慢性痛风关节