【上海长海-杨涛】上肢神经阻滞.pptxVIP

上肢神经解剖 与超声引导下阻滞技术;1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示非常模糊。 1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。;声像图分析;神经及周围结构的回声表现;超声仪的位置;超声仪的使用;臂丛神经的解剖;臂丛神经的解剖;臂丛神经的解剖;臂丛神经的解剖;臂丛神经的解剖;臂丛神经的解剖;臂丛神经的解剖;臂丛神经的解剖;臂丛神经的解剖;臂丛神经的解剖;;颈浅丛神经;颈浅丛神经;颈浅丛神经;臂丛神经; 由于超声技术的应用，我们不再需要像传统方法那样严格选择穿刺位点，因此在每一次的穿刺过程中，实际穿刺点总是不同。因此在穿刺过程中必须充分了解穿刺路径上的解剖结构。;臂丛神经;臂丛神经;肌间沟臂丛神经阻滞;臂丛神经;注意事项;臂丛神经;臂丛神经;臂丛神经;臂丛神经;臂丛神经;臂丛神经;BP：锁骨上臂丛神经，SA：锁骨下动脉，RIB：第一肋骨 ; 与传统解剖定位法相比，超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞的单靶点和三靶点注射法麻醉效果较好、镇痛持续时间较长且有关并发症较少；三靶点注射法的操作时间较单靶点注射法长，但对尺神经的阻滞较快且完全。 ; 初学者在穿刺过程中完整显示穿持针存在一定难度，在锁骨上臂丛神经阻滞过程中，仍然可能刺到胸膜，引起气胸。平面内技术是非常必要的，出于安全考虑，必须同时显示胸膜和穿刺针。;持续外周神经阻滞置管：术中麻醉与术后镇痛 不良反应与并发症： 其他神经阻滞：膈神经（近30%~50%）等 Horner综合征： 星状神经节阻滞（近30%~50%） 气胸： 发生率0.5%~5% 其他：神经损伤、感染、血肿等;臂丛神经的解剖;臂丛神经;臂丛神经;臂丛神经;臂丛神经;;臂丛神经;持续外周神经阻滞置管：术中麻醉与术后镇痛 不良反应与并发症：罕见 局部淤青、压痛、血肿 局麻药中毒 神经损伤和功能障碍：极罕见;决定因素：手术部位 臂丛神经解剖 肌间沟入路：肩部理想，但不适合肘部以下（不易阻滞臂丛下干[尺侧]） 锁骨上入路：大多数的上肢手术，不过肩部手术时需追加锁骨上神经阻滞（C3~C4） 手和手臂手术：锁骨下入路对于肩部远端的麻醉效果优于腋路法，部分原因是其更有效的腋神经和肌皮神经的麻醉 腋路法：对肘部以及肘部以下效果非常理想，但是如果手术区域涉及到前臂掌桡侧时，建议增加肌皮神经阻滞;麻醉药物因素：药物选择主要由所需麻醉和镇痛时间决定 研究显示： 罗哌卡因比布比卡因：更好地保留运动功能 单次注射，0.5%布比卡因相当于 0.75%的罗哌卡因：罗哌卡因心脏毒性小的优势可能被其效能低、需增加药物总量（浓度×体积）的劣势所抵消 混合长效和中效麻醉剂：无优势 -- 阻滞起效时间类似，持续时间短于单独使用长效局麻药达到的效果 增加局麻药的浓度、容量或者总剂量：不能缩短起效时间，提高阻滞效果，也不能延长镇痛时间；相反，增加浓度会加重局麻药的神经毒性，增加总量会加重意外血管内注射产生的全身毒性反应。但极低容量可导致阻滞时间缩短;麻醉药物因素：添加剂 研究显示：肾上腺素、可乐定和丁丙诺啡能够可靠地延长中效局麻药的阻滞时间，但对长效局麻醉药没有显著影响 肾上腺素：减缓局麻药的清除。2.5 μg/mL （1:400 000）与5 μg/mL （1:200 000）可获得几乎同样的阻滞延长效果，但心动过速和末梢神??缺血的几率降低 可乐定：0.5 μg/kg 能使中效局麻药麻醉和镇痛时间增加50%，但对长效局麻药延长小于20% 丁丙诺啡：0.3mg用于腋路神经阻滞能够延长镇痛持续时间 右美托咪定：已被证明能增加罗哌卡因肌间沟阻滞的时间约4 小时（但研究数据有限）;优 点;适当的靶神经结构的成像和探测 熟练的实时示踪穿刺针前进 判断局麻药在靶神经周围扩散;THANK YOU !