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申请安顺市职工医疗互助活动 补 助 须 知 一、申请补助时，必须由参加互助活动单位工会负责办理补助申请手续，本中心不直接接待申请人及其家属。 二、申请补助时，请随本表附上以下必备资料： 1、《安顺市职工医疗互助金补助申请审批表》； 2、院方提供的医疗机构收费专用票据、医保部门出具的贵州省社会保险全省统一应用系统城镇职工结算单原件或复印件，入院证明书，方可得到办事处和服务中心的认可。 3、工会会员服务卡原件和复印件。 4、职工本人的身份证原件和复印件。 5、办事处认为必要的其它证明资料。 三、一次申请填写一张申请表，分别报销。 安顺市职工医疗互助金 补助申请审批表 单位名称： 档案编号： 申请人姓名性别年龄联系电话身份证号码工会会员服务卡号单位工会联系人联系电话申请互助次数第 次医疗费支 出总金额元医保统筹 支 付元个人支付 部 分元 补助比例核定基数50%60%70%80%90%最高补助 限 额补助范围（元）3千—5千5千—1万1万—3万3万—5万5万以上5万医疗互助补助金 额 元，大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分基层工会负责人 意 见 签 字： 年 月 日代办点初审 意 见 经办人： 年 月 日办事处复审 意 见 签 字： 年 月 日医疗互助服务中心审核意见 经办人： 年 月 日医疗互助服务中心主任审批意 见 签 字： 年 月 日市总分管领导审批意见 签 字： 年 月 日领款人签字领款人与 受助人关系联系电话证件名称证件号码领取???期