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上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请须知
上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请须知
一、评估受理范围:
口腔种植诊疗技术
二、评估需提供如下材料,并确认材料的真实性:
1.上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请书,一式二份(项目负责人签名、加盖医疗机构公章,并附电子版光盘),。
2. 医疗机构执业许可证副本复印件(加盖公章)。
3. 相关人员资质证书(包括资格证书、执业证书、职称证书)和培训证书复印件并加盖公章。
4. 从事使用射线装置的医疗技术人员提供《放射工作人员证》复印件并加盖公章。
5. 提供必备设备①口腔种植机、②口腔外科器械、③种植体植入专用器械、④种植修复专用器械、⑤种植牙周专用器械、⑥骨增量设备及相关专用器械、⑦曲面体层X线机、⑧牙科X线机、⑨高压灭菌设备和⑩超声清洗设备的三证(经营厂商营业执照、经营许可证和注册证),并加盖生产企业及医疗机构公章。
6. 提供①种植体、②骨膜和③骨粉的三证(经营厂商营业执照、经营许可证和注册证),并加盖生产企业及医疗机构公章。
7.口腔种植专科病历
请提交纸质版和电子版的口腔种植专科病历(空白),病历需包括:
(1)知情同意书(包括采用的方案、系统、费用)
(2)粘贴处:
①放射影像资料
②术前常规血液检查:包括血细胞分析(血常规)、血浆凝血酶原时间测定(PT)、活化部分凝血活酶时间测定(ATPP)、血浆纤维蛋白测定(Fg)等。
③种植相关材料标签(可追溯的条形码)
8.该技术的相关管理制度和风险评估及应急预案
三、评估流程
1. 医疗机构从上海市口腔医学会网站下载并填写上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请书。
2. 医疗机构向上海市口腔医学会办公室提出技术评估申请,并提交相关资料。
3. 经上海市口腔医学会办公室组织专家评估后,出具《“口腔种植诊疗技术”临床应用能力评估报告》。
4. 医疗机构持《“口腔种植诊疗技术”临床应用能力评估报告》和《上海市医疗技术临床应用备案表》,到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用备案申请。
四、原已提交“口腔种植”医疗技术临床???用能力审核申请但未经审核通过的医疗机构,请按新的“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估流程重新申请。
五、评估受理地址和联系电话
受理地址: 上海市制造局路639号10号楼805室/812室
受理时间: 工作日8:30—11:30 13:30—16:00
联系人: 陆燕
联系电话: 5795
网址: HYPERLINK http://www.
E-mail: ssa200905@163.com
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