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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识（简介） 全网发布：2011-12-13 16:17?发表者：张文东?6822人已访问 ? 一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相关术语 １．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：指对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐药的金黄色葡菌球菌株，称之为耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。MRSA对目前已经批准的所有β内酰胺类抗菌药物有交叉耐药。 ２．医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：指在接触医疗护理机构的人员之间传播和循环的MRSA菌株，称之为医院获得性MRSA或医疗保健相关性MRSA。HAMRSA可以出现在医院或医疗护理机构内（医院发病）或出院后发生在社区内（社区发病）。 ３．社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：分离自社区感染患者的一种新型MRSA菌株，其细菌耐药及临床特点等与以往医院获得性MRSA有明显不同，将这种MRSA称为社区相关性MRSA（CAMRSA）或社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌。CAMRSA大多仅对β内酰胺类抗菌药物耐药，而对非β内酰胺类抗菌药物敏感，主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血症。 CAMRSA感染的诊断标准：（１）MRSA分离自门诊或入院48ｈ内的患者；（２）该患者在１年内无住院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，无手术及透析史；（３）无长期留置导管或人工医疗装置；（４）无MRSA定植或感染的病史。 由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动，CAMRSA可由患者带入医院并可以导致医院暴发，医院获得性MRSA也可以由MRSA感染或定植的患者带到社区并引起传播。目前仅依据临床和流行病学来区分两者是困难的，而进行MRSA遗传类型和表型检测有助于二者的鉴别。 二、MRSA耐药机制 MRSA常表现为多重耐药，耐药机制复杂，包括染色体介导的固有耐药、质粒转移的获得性耐药、主动外排泵的作用等，概况起来主要通过以下四个方面的改变导致耐药(略)。 五、MRSA常见感染的治疗 由于医院获得性MRSA的分离率高，几乎都是多重耐药，尤其在ICU和烧伤科等。MRSA感染的病情严重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）。 推荐１：在MRSA高度流行的医院或科室，对疑似重度MRSA感染患者，首先经验性选择抗MRSA药物治疗，再根据药敏结果调整到相应敏感的药物［类］。 不同器官的MRSA感染，疾病的严重程度不同，选择的药物、剂量、疗程、给药途径有较大差异，下文分别阐述。 （一）皮肤及软组织感染 １．皮肤感染：金黄色葡萄球菌是脓疱病和疖的主要病原菌，大多来自社区感染。社区获得性皮肤感染分离的MRSA对夫西地酸（褐霉素钠0.5 po. q8h）、莫匹罗星(百多邦外用)敏感，但对青霉素及红霉素耐药率在90％以上，夫西地酸和莫匹罗星治疗MRSA所致脓疱病有效。近年国内已有少数莫匹罗星耐药现象，需要注意监测。有证据显示小的疖肿不必要应用抗菌药物，直径小于5ｃｍ的病变进行引流即可。 推荐２：社区获得性MRSA所致的脓疱病，建议局部应用夫西地酸或莫匹罗星进行治疗［Ｂ类］。周围无蜂窝组织炎的小脓肿在切开引流后一般不需要抗菌药物治疗［类］。 ２．皮肤溃疡并感染 推荐３：皮肤MRSA定植较感染更为常见，单纯的皮肤溃疡只需局部应用夫西地酸或莫匹罗星治疗。并发蜂窝组织炎、邻近部位骨髓炎或菌血症的患者，或糖尿病患者足部溃疡部位有MRSA定植的患者，应考虑针对MRSA进行全身治疗［类］。 ３．蜂窝组织炎／外科伤口感染：多西环素(脱氧土霉素0.1 po. bid)及复方新诺明治疗门诊患者及社区MRSA所致的皮肤软组织感染的有效且两者疗效相当。利耐唑胺在MRSA的皮肤软组织感染亚组中显示出临床及微生物学上的微弱优势，后序治疗可用口服剂型。达托霉素和替加环素可用于皮肤感染的治疗。体外试验显示，利耐唑胺或克林霉素可降低葡萄球菌PVL的表达。国内MRSA对红霉素高度耐药，应用克林霉素前应常规进行Ｄ试验评价其是否耐药，而不是单用克林霉素平板。 推荐４：（１）轻症感染建议应用多西环素和克林霉素治疗［Ｂ类］。多西环素和克林霉素耐药菌株的感染，应选择糖肽类或利耐唑胺，无磺胺过敏者也可选择复方新诺明［类］。 （２）对于较严重的感染或者有菌血症高度风险的患者，建议应用静脉输注糖肽类、利耐唑胺或达托霉素治疗［Ｂ类］。如果考虑存在混合感染（例如糖尿病足感染），且MRSA为主要病原体，可以考虑单独应用替加环素治疗［Ｂ类］。 （３）有关联合治疗的临床试验极少，且联合治疗有增加药物毒性的风险，不建议任何联合治疗方案。利福平联合夫西地酸治疗皮肤软组织感染的不良反应明显，不建议这种联合［类］。 ４．插管部位的感染 推荐５：对伴有明显硬结、蜂窝组织炎或菌血症的静脉输注部位的严重感染，推荐静脉应用糖肽类或利耐唑胺治疗， 轻症感染可以口服