导管的使用及护理.docVIP

血液透析导管的使用及维护 临时性导管的适应症： 急性肾功能衰竭 急性肾衰的透析标准： 利尿药难以控制的水超负荷； 药物治疗难以控制的高血钾； 严重的代谢性酸中毒； 出现肾衰竭的并发症。 慢性肾衰内瘘成熟期前 长期透析内瘘失功的病人，需要手术修补或者内瘘重建时 原中心静脉留置导管感染或者堵塞 腹膜透析患者需暂停腹膜透析而行血液透析时 中毒抢救 血浆置换 其他（急性高钾血症、充血性心力衰竭、严重水肿等而内科治疗不理想） 留置部位：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉 留置方法：静脉切开插管法、经皮中心静脉插管（seldinger技术） 应用与护理： 股静脉插管的患者卧床时床头角度应小于40度，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅，以防导管打折扭曲。 就注意保持导管缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落致大出血。 若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好，或者更换新导管，不要重新送回血管内。若确有必要送回血管，应严格消毒并进行无菌操作。 每次透析时应观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情况，应及时处理。 避免重复使用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。 血透操作人员常规戴口罩及洁净手套。 导管皮肤出口处每周换药2~3次，碘伏消毒后，干纱布或者透气切口贴覆盖。 使用纯肝素或肝素盐水封管时，严格遵守三步封管法。 对于那些高凝状态，容易堵管的患者，定期（每2~3周）管腔内尿激酶溶栓可能会有效防止血栓，延长导管使用寿命。 尽量避免经导管输血、输液或取血。 导管动脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开。 对需要留置导管时间较长或者半永久性导管，应绘制透析时静脉压和动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折等并发症。 半永久性血液透析导管的应用： 适应症： 拟行内瘘手术或已行内瘘手术但估计内瘘成熟是间较长（大于6周），因为病情需要立即透析时。 已经留置临时导管，拟行内瘘手术或已行内瘘手术，但预计需要较长时间成熟的患者，临时导管不能满足较长时间的透析需要。 内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制作各种内瘘的血液透析患者。 部分因为心功能较差而不能耐爱内瘘分流的患者。 部分腹膜透析病人，因各种原因需要暂时停止一段时间的腹膜透析，用血液透析过渡一段时间。 血液透析等待肾移植者，可暂不做内瘘。 一些病情较重的尿毒症患者，或者合并有其他系统的严重疾病。 中心静脉导管在血液透析应用中的使用 上机操作流程 准备物品：消毒盒或消毒包内包括：铺巾、手套、大纱布2块、血管钳1把、碘伏棉球2个。另酒精纱布1块，5ml、20ml注射器各1个。 流程：（双人操作）操作者戴手套，去除导管外纱布，打开无菌包，戴无菌手套，铺巾（助手扶导管，并抽掉外层纱布），垫无菌纱布一块，消毒，助手打开注射器外包装递给操作者，20ml注射器抽取水和低分子肝素，5ml注射器抽除原封管液，注入肝素，助手用酒精纱布擦拭动脉接头并包裹递给操作者，连接上动脉端，助手开动血泵，引流血液，擦拭静脉端接头后递给操作者，连接静脉端。 下机操作流程 准备物品：消毒盒或消毒包内包括：手套、肝素帽两个、无菌大纱布3块、开口纱布1块、血管钳1把、碘伏棉球2个。另5ml、20ml注射器各1个。 流程：（双人操作）1、关闭血泵，利用压力使泵前血回到患者体内，夹闭动脉夹。2、启动血泵，使透析器及管路内血液回到患者体内。3、打开无菌单，戴无菌手套，拧下血路管动、静脉接头，消毒，由助手推注生理盐水和封管液（脉冲式或弹丸式，正压夹闭），无菌纱布覆盖。 中心静脉导管在血液透析应用中的维护 肝素封管法 1、封管用药： 临时导管：肝素2ml+林可2ml 长期导管：肝素3ml+林可1ml+尿激酶2万单位 步骤： 第一步 ：用5ml注射器将导管内原有的肝素或肝素盐水抽出，连同注射器一起弃掉； 第二步：用10ml或20ml注射器分别身动静脉管腔内弹丸式或脉冲式注入生理盐水3~5ml，冲净管腔内血液； 第三步：用5ml注射器根据动静脉管腔容量注入封管液2ml。（一般临时性双腔中心静脉导管的单腔容量为1.0ml~1.3ml，带cuff的双腔中心静脉导管的单腔容量为1.3~1.8ml） 每次透析结束后封管时，直接从第二步开始即可。在封管过程中应注意事严格无菌操作。 导管感染： 1、定义：广义的导管感染包括导管皮肤出口感染及导管相关的菌血症（catheter-related bqcteremia,CRB）（即导管内感染），后者常表现为高热，寒战，严重者可以出现休克而危及患者生命。导管感染也是经导管透析病人住院的常见原因，也是导致透析病人导管拔除和死亡的主要危险因素之一。 2、导管感染的病原微生物学：20世纪80年代引起CRB的病原菌主要是革兰氏阳性球菌，常见的有凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、念珠菌等、尤其人体皮肤上的表皮葡萄球菌最为常见