2016年第三季度外四科病例讨论.docVIP

外四科护理病例讨论记录 时间 2016 年09月20 日08时30分 地点 外四科办公室 病例讨论种类 □病情危重病例 √特殊病例 □护理疑难病例 □大手术 □新开展的手术（技术） □死亡病例 主持人 杨菲 职称 护师 记录人 杨芳芳 责任护士 杨芳芳 病人姓名 韩秋华 床号 45 性别 男 年龄 72 病人诊断 1.糖尿病 2.糖尿病足 3.高血压病 应参加人数 13人 病事假人数 1人 学习进修人数 0人 实际参加人数 13人 参加率 100% 参 加 人 员 杨菲N2 杨玉燕N3 邓子权N2 杨芳芳N2 梁玉梅N1 黄龙梅N1 郑冬妮N1 杨媚N1 周金烨N1 李雁苏N1 陈敏N1 覃洁新N0 柳燕勇N0 李彩媛N0 内容： 一、杨菲护士长： 为了提高危重患者护理水平，今天我们组织一次疑难病例讨论，讨论的病例是我们科2016年07月30日13时26分入院的糖尿病足病人进行病例讨论，以便指导我们护理好该病人以及以后遇到糖尿病足的病人，提高我们临床护理知识和技能。希望大家运用所学知识积极参与讨论，指导我们临床护理，下面请责任护士汇报病情。 二、责任护士杨芳芳简要介绍患者病情及治疗、护理措施： （一）简要病史：患者45床，男，72岁，患者自诉于7个月前因左足部疼痛予中药外敷治疗，致左足部疼痛、伤口逐渐增大、加深，伤口渗出，伴足部麻木。病后无畏寒、发热，无底薪、呕吐。今为进一步治疗到我院就诊，门诊拟“糖尿病、糖尿病足”于2016年7月30日13时26分收住我科。伤后精神紧张。左足部轻度肿胀，足背见一大小约5cm×4cm的溃疡创面，第2-4足趾伸肌腱缺损，肌腱残端坏死，少量脓性渗出，周围无红肿，第2-4足趾背伸活动障碍，各趾端血运良好。入院后予伤口换药，监测调控血压、血糖，活血通络，抗炎，止痛等对症治疗。 （二）查体：T36.2℃ P70次/分 R20次/分 BP205/86mmHg （三）既往史：既往有“糖尿病、高血压”病史数年。无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无手术、外伤、输血史及食物或药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。 （四）辅助检查： 血常规 WBC(10e9/L) RBC(10e12/L) HG(g/L) PLT(10e9/L) 07.31 10.3 3.55 109 330 08.16 8.40 3.55 107 285 08.31 8.10 3.25 99 276 09.06 8.80 3.46 105 312 血生化： K（mmol/l） Na（mmol/l） Cl（mmol/l） 总蛋白（g/l） 白蛋白（g/l） 超敏C反应蛋白（mg/l） 降钙素原（ng/l） 糖化血红蛋白（%） 07.30 3.25 140.5 105.0 56.4 32.3 51.00 0.120 15.6 08.16 4.02 143.2 106.3 62.8 39.3 - - 08.31 3.08 146.5 110.3 57.3 36.7 3.68 0.041 09.02 3.27 147.7 111.6 - - - - 09.06 3.62 145.6 107.3 60.1 39.3 - - 10.6 伤口分泌物培养(07.31)：肺炎克雷伯亚种 伤口分泌物培养(08.08)：产气肠杆菌 伤口分泌物培养(08.22)：无细菌生长 心电图:窦性心律，心电轴轻度左偏，Ⅰ度房室传导阻滞，左室面高电压。 B超、X光及其他检查: X线：两肺纹理增多、未见实变影。左足诸骨骨质完整，皮质光滑，骨小梁清晰，未见骨折及脱位症。左足诸关节间隙清晰，关节关系正常。 B超 ：符合高血压病心脏改变、符合老年性退行性心瓣膜病变： 主动脉瓣增厚并轻度返流、三尖瓣轻度返流、左室顺应性降低。 （五）病人入院后即给予伤口换药，监测并调控血压、血糖，抗感染，通络，止痛等对症治疗，按时按需伤口换药，做好伤口分泌物药敏试验指导临床使用抗生素。患者左足部伤口感染已控制，于2016年9月6日十三时五十分在手术室腰硬联合麻下行左足部伤口清创，同侧大腿取皮植皮术，术程顺利，术后遵医嘱继续与抗炎，通络，监测调控血压、血糖，止痛等对症治疗。今住院第48天，术后第8天，精神、食欲、睡眠尚可，植皮处伤口分泌物少量渗出，取皮伤口干燥。空腹血糖水平由原来的11.8mmol/L控制到4.0--6.0mmol/L。患者伤口疼痛程度仍较重，疼痛评分由6-7分降至4--5分。 （六）护理诊断与护理措施及评价： 1.疼痛:与伤口感染溃烂有关 护理措施: （1）正确评估患者疼