2016一季度病历选编.pptx

第二篇 2016年一季度病历检查报告 （归档、运行、危急值制度执行、病历专项点评） 第一部分 归档病历 2016年1季度，对各住院科室1-3月归档病历抽查，共391份，结果汇总如下： （一）存在问题病历科室排名（抽查病历中，问题病历占比24.20%） 科室 存在问题病历数占比 外科 30.94% 内二科 30.65% 妇科 21.10% 内一科 20.54% 儿科 17.75% （二）具体病历详见纪要，病历存在问题项目对比： 病历存在问题项目 病历数 占比 入院记录 64 62.14% 病程记录 13 12.62% 模板拷贝复制病历记录 12 11.65% 出院记录 8 7.77% 合理用药 3 2.91% 会诊制度 3 2.91% （三）2016年一季度处罚病历汇总 处罚不合理用药2例，乙级病历3例，具体分析如下 第二部分 运行病历 2016年1季度，对各住院科室1-3月归档病历抽查，共391份，结果汇总如下： 2016年1季度，抽查病历书写时限完成率77.64%，各住院科室情况如下： 科室 病历书写及时性 儿科 55.36% 外科 70.75% 内二科 75.96% 内一科 86.14% 妇产科 100.00% 第三部分危急值制度执行情况检查汇总 2016年对各科室2-4月危急值登记表及相关病历进行抽查，共46份，病历危急值登记处理情况如下： 主要存在问题： 1.临床医师填写化验单、检查单应填写住院号，否则给辅助科室登记危急值带来不便； 2.危急值登记表需严格按照眉栏项目填写，个别科室登记内容混乱，如：科别栏登记成患者性别，住院号栏登记成患者年龄等； 3.临床病记危急值处理记录应在接到辅助科室通知后6小时内完成，各科室病历均有遗漏记录、延时记录及危急值记录未与病程记录单独分开的情况（2016一季度抽查病历危急值记录完成率83.05%）。临床科室如对危急值范围有异议，可与辅助科室沟通协商重新修订。 4.轮科医师书写病历，上级医师应进行审阅、修改并签名，避免遗漏相关记录。 第四部分病历专项点评 一 危急疑难病历 2016年3月16日，由质控办组织各科室质控员对医院1月、2月的危重疑难病历共13份进行检查,根据道滘医院住院病历质量评分标准进行评分。 存在问题病历如下： 住院号 具体描述 64064 病情记录过于简单。 65168 最后诊断无准确记录时间。 64879 1.病情记录简单不全面；2.建议24小时后应复查头颅CT;3.入院最后诊断与首页不符。 65336 1.入院记录相关情况叙述不清，诊断依据不充分；2.入院诊断及抢救诊断不符；3.主治医师及主任医师查房内容相同；4.长期医嘱停病重时间与病情记录不符；5.出院病情记录与出院记录不符。 二、 输血病历2016年4月14日，由质控办组织各科室质控员对医院2016年一季度的输血病历20份进行检查,根据道滘医院住院病历质量评分标准进行评分。 住院号 病历存在问题 65426 1.入院记录与首次病程记录体格检查肝脾触诊前后矛盾；2.输血记录未与病程记录分开，未描述输血前后患者情况；3.缺输血安全护理单。 65422 Hb 91g/L，病程记录对输血指征描述欠详细。 65562 出院诊断不完整，缺贫血诊断。 65724 缺输血记录。 61783 输血后有复查血常规，但病程记录未描述输血后跟踪疗效。 65065 输血后有复查血常规，但病程记录未描述输血后跟踪疗效；最后诊断缺贫血相关诊断。 存在问题病历如下： （一）总结：临床病历应做好输血病历相应的记录和处理，重点是安全用血。 1.输血指征：输全血和输红细胞指征不一样，非手术输血指征与手术输血指征也不一样；临床科室掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。如有输血情况，则应在病程记录中注明病情，分析原因。 2.输血记录应与病程记录分开。 3.输血同意书需及时签署。 4.输血疗效追踪应有病程记录分析。 5.出现输血不良反应，主管医师应及时按流程处理并报告检验科；检验科负责人跟踪分析。