EVAR第二种内漏的诊断和治疗.pdfVIP

一176一 中华医学会第九次全国老年医学学术会议暨第三届全国老年动脉硬化与周围血管疾病专题研讨会 EVAR Type II内漏的诊断和治疗 301医院血管外科张佳 郭 伟 刘小平 尹 太 贾 鑫 张宏鹏 腹主动脉瘤腔内修复术(Endovascular aneurysm repair，EVAR)通过支架型血管(stent—graft， SG)将体循环血流与功能减退的血管壁相隔离，恢复主动脉正常血流状态，达到免于瘤体破裂的目的， 延长生存期。内漏是EVAR术后特有的并发症，发生率3％～50％【l2】，需要术后频繁随访，可能致使 瘤体继续增大，进而需要再次治疗。其中发生、发病过程极为复杂，是EVR术后全身血液循环系统的 一部分，但却影响着EVR的成败。由于与支架型血管的制作工艺和操作技术关系不大，SG虽经过几代 革新，Ⅱ型内漏发生率确无明显变化。在此回顾相关文献报道和临床病例讨论Ⅱ型内漏的诊断和治疗。 一、Ⅱ型内漏的特点 发生率一般2．4—41％[3’4]。发生机制和发展过程均不同于其他四种。血液通过主动脉的侧支血管 (肠系膜下动脉、腰动脉、骶正中动脉、副肾动脉、髂内动脉等)逆流入EVR术后的隔离腔内，与血 管型支架本身关系不大。这些侧支血管在不同的个体由于大小、形状、走形不同，以不同的方式影响 着Ⅱ型内漏的结局。根据有无流出道再分为A、B两型：A型为有流入血管无流出道血管；B型为既有 流人血管又有流出道血管。 这一型的内漏同其他几型一样同样造成瘤腔内压力增高，Dias NV【51等经腰或腹穿刺瘤体测量囊内 压(intra—aneurysm sac pressure ISP)，发现EVR术后有血栓的瘤体内压力分布不同：血栓处压力低于 内漏处(nidus)血压，且术后缩小的瘤体内压力低于术后瘤体不变或增大的囊内压。Timaran CH【6o通 过体外模拟EVR术后II型内漏得出同样结论，同时得出瘤壁所受压力随II型漏容积增加成比例提高， 瘤壁所受压力最大处位于瘤体直径最大处。 Ⅱ型内漏结局是不同的，半数以上可以在半年内自愈]，为“良性内漏”。Sheehan MK【101统计II 型漏术后6个月内33％自愈，6到12个月自愈率33％，1到2年35％可以自愈，20％在2到3年自愈， 可见自愈有峰值表现，在术后1年左右最高。但有的则增加再次介入率，增加瘤体增长的风险，并可 作为预测瘤体破裂的危险因素∞1且。 二、Ⅱ型内漏的诊断 由于Ⅱ型内漏的特点，在整个疾病过程中有不同的诊断方法。 1．术前预测 瘤体内血栓最大厚度、瘤壁侧支血管开口处血栓厚度、血栓占瘤体最大面积百分比与II型漏发生 呈负相关，降低EVR术后的发生；与开放的肠系膜下动脉和开放的瘤体侧支数目正相关。且瘤体最大 面积上血栓含量、开放的瘤体侧壁血管数量可以独立预测II型漏旧]。Fritz GA[93认为EVR术前腰动脉 开放数目越多，则术后Ⅱ型内漏形成可能性越大，但术后大部分可以自愈。故仔细阅读术前CT，分析 瘤体侧支血管及附壁血栓分布规律对预测返流性内漏有重要意义。 2．术中诊断 中华医学会第九次全国老年医学学术会议暨第三届全国老年动脉硬化与周围血管疾病专题研讨会 选择性动脉造影为内漏诊断的金标准。使用高压注射器，多部位造影、延长造影透视时间都是提 高检出率的方法，同时可明确流入血管和流出血管。 术中瘤腔测压：成功治疗后动脉瘤瘤腔内的压力将显著降低，瘤体内压力大于收缩压力20％以上 时需要明确有无内漏存在‘引。动物模型‘?：II型漏导致ISP基本为体循环压力的70％一80％。 3．术后诊断 术后随访瘤体有增大表现时，应即时明确原因。可通过CTA(computed tomography angiography)、 MRI(magnetic resonance imaging)、CUS(contrast—enhanced ultrasound scanning)、DSA(digital subtrac- tion angiography)明确原因。CTA目前应用最多，检出率相对较高，通过延迟扫描提高检出率，但受到 支架和栓塞钢圈形成伪影的影响，内漏位置模糊；能多方位评估术后瘤体情况，且图像可存储，可重 复性稍差。CUS能有效辨认内漏类型、血管形态和血流动力学，但受检者和检查者的要求较高，结果 变异大，图像保留条件差。而MR则因SG制作材料不同，限制其应用范围。DSA是II型漏诊断的金标 准，超选髂内动脉和肠系膜下动脉造影可以发现一些隐藏的交通动脉造成的内漏，且可以与I和Ⅲ相 鉴别。 术后内漏随访应着重于ISP测量¨21。ISP在瘤体内有血栓时降低，脉压在II型漏开放且无囊内血 栓时可测到，与内漏大小相关，囊内部分或完全血栓导致脉压消失[13|。但ISP测量为有创检查，有一 定风险，应