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职 业 卫 生 监 督 检 查 表 企业名称： 法人/负责人： 地址： 联系电话： 职工总数： （正式： 临时： ）；接危人数： （男 人；女 人）（正式： 临时： ） 存在主要危害因素名称： 一、组织机构和规章制度建设：（40分） 1、企业最高决策者承诺遵守国家职业病防治法规政策标准：书面承诺文件 无□ 有□ 2、职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制： 是□ 否□ 3、设立或指定职业病防治领导管理机构： 无□ 有□ 机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 4、配备职业卫生专业人员数：　　无□　 有□：专职 　 人；兼职 　 人。 5、制定职业病防治计划和实施方案： 　无□ 　　有□ 6、建立健全职业卫生管理制度和培训制度： 无□ 有□ 7、设置岗位操作规程： 无□ 　　有□ 8、建立健全职业卫生档案： 无□ 有□：完整□ 不完整□ 9、确保职业病防防治管理必要的经费投入：全年预算经费＿＿＿＿＿元。 10、依法参加工伤保险： 是□ 否□ 二、健康监护与管理：（20分） 1、职业卫生健康监护制度：有□ 无□ 2、劳动者健康监护档案：无□ 有□：完整□ 不完整□ 3、上岗前职业健康检查 （ 年） 无□有□ 应检人数 ；实检人数 ；体检率 %。 4、离岗时职业健康检查 （ 年） 无□有□ 应检人数 ；实检人数 ；体检率 %。检出疑似职业病病人数 人。 5、在岗期间职业健康检查（ 年） 无□有□ 应检人数 ；实检人数 ；体检率 %。 三、职业病危害告知： （10分） 1、合同告知 有□无□ 2、上岗前培训 有□无□ 3、警示标识及中文警示说明 有□无□ 四、职业病危害防护措施：（20分） 1、职业病危害事故应急救援预案： 有□ 无□ 2、职业病危害事故应急救援领导小组：无□ 有□负责人姓名职务＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿ 3、职业病危害防护设施：无□ 有□： 4、符合职业卫生要求的个人防护用品：无□ 有□： 5、应急救援设备： 无□ 有□： 五、建设项目：（10分） 新、改、扩建项目 有□ 无□ 1、职业危害预评价 无□ 有□： 同意□ 不同意□ 2、职业危害控制效果评价 无□ 有□： 合格□ 不合格□ 被监督单位签字： 监督员签字： 年 月 日 年 月 日 医疗机构放射卫生监督检查表 一、医疗机构基本情况 单位名称： 法人/负责人： 地址： 联系电话： 职工总数： （正式： 临时： ）；接危人数： （男 人；女 人）（正式： 临时： ） 二、《医疗机构执业许可证》效验情况（15分） ！、《医疗机构执业许可证》：无□ 有□登记号： 医疗机构类别（打“√”）： 综合医院□ 中医医院□ 妇幼保键院（站）□ 计划生育服务站□ 疾控中心□ 专科医院□ 康复医院□ 综合门诊部□ 2、按期效验《医疗机构执业许可证》：否□ 是□ 有效期： 3、是否包括放射诊疗科目：否□ 是□： 三、《放射诊疗许可证》效验情况（15分） 1、《放射诊疗许可证》：无□ 有□登记号： 2、放射诊疗许可项目：核医学□ 放射治疗□ 介入治疗□ X线影像诊断□ 四、放射工作人员持证上岗情况（15分） 1、放射工作人员数： 人；（男 人、女 人） 2、放射工作人员证持证数：应持证数： 人；实持证数： 人； 持证率： % 3、独立从事放射诊疗医师资格证持证数：应持证数： 人；实持证数： 人； 持证率： % 4、独立从事放射诊疗医师执业证持证数：应持证数： 人；实持证数： 人； 持证率： % 五、安全管理规章制度建设情况（打“√”）（10分） 1、放射防护规章制度： 无□ 有□：健全□ 不健全□ 2、放射工作岗位责任制