正性肌力藥物在心衰治疗中的应用.pptVIP

正性肌力药物在心衰治疗中的应用  辽宁省人民医院 赵颖军 心力衰竭的原因及机制 基本原因: 初始心肌损伤→心肌结构变化→ 功能的变化→ 心室泵功能低下→ 临床症状。 基本机制: 导致心衰发生、发展的基本机制是心 肌重构，特征是心肌肥大、细胞凋亡、过度纤维化。 ——2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 心力衰竭的四个阶段 A阶段： 只有心脏病的易患因素，无心脏结构与功能的变化——预防 B阶段： 各种易患因素致结构性心脏病，无心力衰竭症状——防止重构 C阶段： 已出现过或正在出现心力衰竭的临床症状——全面治疗心衰 D阶段： 为心衰的终末阶段，也称难治性心衰——正性肌力药物 心力衰竭治疗目标 改善症状，提高生活质量； 防止和延缓心肌重构的发展； 降低心衰的死亡率、住院率； 心力衰竭治疗分类 一、一般治疗：休息、去除诱因、检测体重、调 整生活方式、氧疗、心理治疗等； 二、药物治疗： 三、病因治疗：心梗的溶栓治疗、介入治疗、换瓣 手术、封堵手术、心脏移 植等； 四、器械治疗：CRT、ICD、超滤、左室辅助泵。 心力衰竭药物治疗分类 一、利尿剂 二、血管紧张素转换酶抑制剂 三、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 四、 β—受体阻滞剂 五、地高辛 六、醛固酮受体拮抗剂 七、神经内分泌抑制剂的联合应用（ACEI ＋β阻滞剂/ 醛固酮拮抗剂） 八、其他药物：血管扩张剂、钙拮抗剂、正性肌力药、抗凝抗血小板药。 —— 2007 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 正性肌力药物分类 洋地黄类正性肌力药物：地高辛、西地兰等 非洋地黄类正性肌力药物： Β肾上腺素激动剂：多巴胺 、多巴酚丁胺； 磷酸二酯酶抑制剂：（氨力农）、米力农 、澳普力农 细胞内钙离子增敏剂 ：左西孟旦； 其他 ：纽兰格林、 正性肌力药物在心衰治疗中的地位 神经内分泌抑制剂已是心衰治疗的基石 正性肌力药物分为两大类：洋地黄类和非洋地黄类正性肌力药物，其应用主要是症状疗效，不能改善长期预后。 潜在的风险：增加心肌耗氧量，增加钙负荷；可增加心律失常的风险，非洋地黄类可增加死亡率。 地高辛 作用机制  一、抑制心肌细胞膜 Na＋/K＋-ATP 酶，细胞内Na＋↑， Na＋-Ca2＋交换 ↑，细胞内Ca2＋ ↑，心肌收缩力↑ 。 二、抑制副交感传入神经的 Na＋/K ＋ -ATP酶，使主动脉 弓、颈动脉窦压力感受器敏感性↓，交感兴奋性↓ 。 三、地高辛抑制肾脏的 Na＋/K ＋ -ATP酶，使肾小管重吸 收Na＋ ↓，Na＋ 转移向远曲小管，致肾素分泌↓ 。 地高辛并非只是正性肌力药物，也通过降低神经、 内分泌系统的活性，共同起到治疗心衰作用。 地高辛 循证医学证据  PROVED 和 PADLANCE 临床试验，地高辛对照安慰剂的结果，轻、中度心衰患者用药 1---3 个月，能改善临床症状，提高生活质量，提高运动耐量。 DIG实验主要观察NYHAⅡ—Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2---5年，结果对总死亡率的影响为中性，可降低患者住院率。 地高辛是正性肌力药物中唯一长期治疗不增加死亡率的药物。 （非洋地黄类）正性肌力药物适应症 ■慢性心力衰竭 正性肌力药物也只是用于等待心脏移植的患者，或难治性心衰患者，只是在所有可能用于稳定病情的方法失效后，才考虑应用。 ——《美国2005年ACC/AHA慢性心力衰竭指南》 （非洋地黄类）正性肌力药物适应症 ■ 慢性心力衰竭 通常不推荐静脉正性肌力药物的应用，属III类适应症。 只是对难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用，以缓解症状（IIb类C级证据）。 对心脏移植前终末期心衰，心脏手术后，心肌抑制导致的急性心衰，可以短期应用3-5天。