如何让社区医疗成为“守门人”.docVIP

如何让社区医疗成为“守门人” 　　要想让基层医疗卫生机构发挥健康“守门人”的作用，需要合理安排全科医生的工作，设计好激励办法，与大医院建立协作分工机制 　　新医改启动以来，把重心放在“保基本，强基层，建机制”，目的是以基层为本，实现全民健康覆盖，同时分流日益增长的医疗服务需求。从这个角度而言，基层服务能力和质量对医改的成败至关重要。 　　近几年，基层医疗卫生服务网络基本实现了每个街道都有一所社区卫生服务中心，城乡居民能够就近获得基本医疗和基本公共卫生服务，医疗卫生服务可及性提高；鼓励社会力量办医也对社区医疗卫生工作起到了重要的支持和补充作用。卫生人才队伍也初具规模，全科医生制度逐步建立，2014年全科医生数达到17.3万人，家庭医生签约试点工作有序开展。 　　然而，与此纵向发展不相匹配的是，基层医疗服务份额并没有相应增长。2015年，基层门诊人次占比相较2009年反而下降了5.4%，说明基层未能有效分流日益增长的医疗需求。 　　从2015年下半年开始密集发布的一系列医改新政，如：“推进分级诊疗建设”、“医养结合”、“规范社区卫生服务管理和提升服务质量”可以看出，国家已意识到了基层面临的问题，并试图从政策层面清障助力。 　　2016年，中央政府层面紧锣密鼓发布了多项指导意见，包括“家庭医生签约服务”、“基层专业技术人才队伍建设”和“长期护理保险制度试点”等。近日，国家卫生计生委又发出通知，将对全国社区卫生服务中心进行服务能力调查，并以此为依据，制定社区卫生服务中心服务能力基本标准，厘清社区卫生服务中心功能定位、合理为服务定价。 　　种种信号表明，国家仍将重点发展基层医疗卫生服务，包括明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，加强基层卫生服务队伍和能力建设，提升服务水平，最终落实分级诊疗制度，实现到2017年，“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%”，“居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%”等目标。 　　我们通过对社区医疗服务的研究，认为需要有突破性的发展才能达到上述目标。具体来说，必须将政策和标准执行落到实处、形成合力，以民众健康产出为目标，做好以下三件事。 　　解放社区医疗生产力 　　首先，应明确常见病、多发病和慢性病的诊疗是医生的首要任务，是医生核心价值的体现和公众的主要需求。这就要合理安排全科医生工作内容，保证诊疗和提升临床技能的时间，减少不必要的行政工作。 　　一项调研显示，77.4%的社区全科医生认为其工作时间分配不合理，统计报表等占用时间过多。如何确保医生有时间回归“看病”本职？ 　　一方面，行政工作部署需要以有助于诊疗和健康管理为出发点，并计算时间成本。我们在某社区卫生服务中心了解到，该社区共签约4万名居民，平均每位医生签约5000人，但仅有几十位稳定患者，健康档案也多是为完成行政任务，“只建不用”，还挤占了医生的诊疗时间。另一方面，要加强护士队伍建设，建立助理护士制度，把医生从繁杂的行政工作中解放出来。中国医护比为1∶1.4，社区卫生服务机构更低，仅有1∶0.82，护士严重短缺，无法分担医生的行政负担。英国医护比为1∶3.13，护士和健康助理不仅能承担公共卫生任务，部分护士甚至能够开具处方，分担医生的诊疗工作。 　　其次，让医生愿意看病，这需要改变现行利益分配模式，取消“收支两条线”制度，建立医疗收入结余激励机制。 　　当下的基层医疗现状是“多干公卫多赚钱，多干医疗不赚钱”，社区医生都没动力看病。“收支两条线”要求社区医院上缴所有收入，经卫生主管部门考核业绩后，再下拨运营经费，这打击了在社区提供医疗服务的积极性。 　　医疗服务由于内容复杂、信息系统不完善，实行严格的绩效评价非常困难，绩效工资总量难以突破，仅按30%-40%的比例发放绩效奖金，医生干多干少一个样。相反，SARS后政府对公卫工作高度重视，任务层层加码，人均财政补助标准也从2009年的15元提高至2016年的45元。公卫工作量甚至成为拉开医生收入的关键因素，管理人数越多，收入越高。“收支两条线”管理是新医改样本安徽模式的重要举措之一，而安徽省今年都已经全部取消此项制度，明确医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励等激励政策。 　　最后，社区应长远布局，发挥贴近居民优势，将“医养结合”和“长期医疗护理”融入家庭医生签约服务，帮助国家和民众应对老龄化挑战。老年人病多行动不便，到大医院困难重重，真正需要拥有自己的家庭医生，提供就诊和取药优先服务、“家庭病床”上门服务。如能实现，社区医疗机构既建立了稳定的患者群体、做起老年人的健康管家，又可以减轻大医院诊疗、住院负担。随着《推进医疗服务价格改革的意见》落实，诊疗、康复、护理等医疗服务价格将趋向合理化；政府通过购买康复和护理等公共服务，可以将社区医疗服务的劳