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从成本管理谈新农合制度运行改革 　　摘要：随着医疗保障制度的全面覆盖，运行中机构分设、参保重叠；区域封闭、制度不融贯等问题也开始凸显；从成本管理角度提出改革筹资机制、合并经办机构、融合医保制度、实行就医“一卡通”等新农合改革思路，以求其最大效益和健康发展。 　　关键词：农村；合作医疗；改革 　　中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）028-000-02 　　新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度从试点到全面覆盖，是我国农村医疗保障制度的重大突破。随着城区居民医保的推开，医疗保障制度已基本覆盖到城乡所有人群。与此同时新的问题也开始凸显：机构分设、参保重叠；区域封闭、制度不融贯等导致了运行成本的增加。因此新农合健康运行还有待进一步改革和完善。 　　一、存在的主要问题 　　1.参合自愿――筹资成本过高 　　新农合制度强调农民自愿参加是各级政府必须坚持的重要原则之一。自愿参加，容易出现逆向选择。老弱病残者愿意参加，但是他们收入通常较低，缴费能力有限；而年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是参合意愿较低。为了避免这种倾向，地方政府往往要利用各种宣传媒体、采取多种宣传形式、印发大量宣传资料来宣传新农合政策，以确保参合率。农民缴费往往在年底动员会后，实行政府部门领导包村包片，动用大量工作人员，一家一户上门签订协议，集中突击收取。基层工作人员普遍对这种耗费大量行政、经济资源的筹资方式产生质疑，高成本的筹资是不能适应新农合这项长期性工作的。 　　2.参保重叠――财政补贴增加 　　（1）新农合和职工医保、居民医保重叠现行的医疗保险体制主要以就业、户籍、年龄来确定，但人员身份的多重性、工作生活的流动性，导致参保身份难以界定，容易造成多重参保的问题。仅厦门市与合作医疗经办机构核对，就有28万人员两边参保。一方面用人单位按规定的比例缴纳了城镇职工医疗保险费；另一方面政府也对重复参保的城镇居民和农民进行了财政补助，这在一定程度上增加了国家投入成本。 　　（2）新农合和商业医疗保险重叠部分农民参加新农合后又购买了商业医疗保险，但其住院后商业保险机构只是对新农合补偿医药费余额按一定比例报费。显然合作医疗为商业医疗保险买了一部分单，农民却没得到更多的好处，造成了基金不合理使用和成本浪费。 　　3.机构分设――管理成本提高 　　大多数地区城镇职工、城镇居民医保与新农合经办机构各异，各自建立了一套完整独立、自上而下的管理系统。业务性质、工作内容相同却要进行多次投资，增加了运行成本。如宣传发动、网络设置、人员配备等，各自设定计算机网络系统，资源不能共享，也增加了对重复参保、参合人员审核控制的难度。 　　同时多种医保制度并存，医院结算难操作，工作效率低。医院在人员配备、软件系统建设等方面也不得不重复建设和投入，增加了医院管理成本。 　　4.制度分割――外转衔接困难 　　我国医保制度整体上呈现区域封闭、制度分割的特点。职工医保、居民医保、新农合单独运行，贫困医疗救助、大病补助、公共卫生有关医疗补助等多头管理、制度摩擦，因此异地就医问题困扰着越来越多的外出打工农民。异地就医普遍存在垫付金额大、报费比例低、报销周期长、手续繁琐、支付来往路费等问题，增加了参合农民的就医成本和负担。 　　5.监管不力――基金风险隐存 　　（1）管办不分难免监管乏力新农合办公室大多隶属于卫生部门。而卫生部门在新农合政策的执行中既办医院又管医院，管办不分的体制决定了其比较尴尬的两难境地：一方面要考虑参合农民的利益，另一方面要考虑医疗机构的生存和发展，监管中难免会“犹抱琵琶半遮面”。实施新农合是为了有效缓解农民看病贵的问题，而不是医疗机构的不当得利，但实际执行中往往出现偏颇。 　　（2）医院不当得利增加了基金风险医院在医疗服务过程中存在供方主导市场特征，主动控制医疗费用的利益驱动不强。实施新农合后参合农民住院医药费用急剧上涨已是不争的事实。不同时点抽样调查表明：制度保障力度越强，住院病人例均费用越高，从高到低排序为：职工医疗保险、合作医疗、无任何保障。新农合带给农民的好处和实惠，在一定程度上被高额的医药费所掩盖。医院不当得利增加了基金风险，只是近几年国家补助不断增加，短期内掩盖了其存在的风险。 　　（3）监管成本投入过低隐存基金风险履行监督管理职能的新农合办普遍存在投入不足：网络系统不健全――工作效率低下；人员待遇差――工作积极性不高、主观监管愿望不强等问题。这种源于传统成本管理的方法，强调成本绝对数的节约与节省，其结果可能是得不偿失的。监管成本投入过低，正常经费缺乏基本保障，可能导致基金“体外循环”违规操作，隐存基金风险。如湖北云梦县沙河乡卫生院，虚开、涂改住院收费收据，套取新农合基金，曾被湖北省政府办公厅通报。