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心力衰竭治疗优化策略 马爱群 西安交通大学医学院第一附属医院 提 纲 一、目前心力衰竭的药物治疗 二、心力衰竭治疗的优化策略 三、 2013-6-5FACC/AHA心力衰竭 治疗指南12亮点 四、2012 ESC 、2013-6-5FACC/AHA心力衰 竭治疗指南分歧 一、目前心力衰竭的药物治疗 1、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石 1）、拮抗ＲＡＳ系统类药物： ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗剂　 　 是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率 ３０%。A类证据。 ２）、?-受体阻滞剂： 　 是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率 34% ~ 35%。A类证据。 ３）、洋地黄类强心剂　 不降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。 ４）、利尿剂 :　 The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:9–13. The MERIT-HF Investigators. Lancet?353.?2001-2007.1999. 2、药物治疗新进展 一、新利尿剂： 除外常用以外， 新添盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs)）。  二、窦房结抑制剂（sinus node inhibitor ）： 伊伐布雷定（ivabradine） 三、补充神经内分泌因子之不足？ r-BNP，急性血流动力学紊乱 四、中医中药： 芪苈强心胶囊等 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 二、心力衰竭治疗策略的优化 1、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭） NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭C期、D期 1）治疗目标：稳定血流动力学 2）药物治疗措施： 强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加cAMP药物 利尿：利尿剂、 rBNP 扩张血管：NO提供剂, a受体拮抗剂 3）CPAP（Continuous positive airway pressure ）： 减少22％的气管插管，13％的死亡风险 4）IABP 5）超滤 2、血流动力学相对稳定阶段（慢性阶段） 1）方案1：NYHA II-III级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿 ?-受体阻滞剂+ACEI\ARB，可加长效\或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。 2）方案2： NYHA III-IV级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿 ?-受体阻滞剂+ACEI\ARB+毛地黄+利尿剂+醛固酮拮抗剂（依普利酮） ，可加长效\或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。 注意事项： 1）血压：SBP大于90，或者脉压大于等于30； 2）心率：大于55次/分 3）?-受体阻滞剂增加剂量和停药问题 4）?-受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题 5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题 6）NO提供剂的应用问题 7）中药应用问题 3、D期心力衰竭（终末阶段） NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与C期难治性心力衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断D期。 除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗： 1）心脏移植 2） LVAD（左室辅助装置） 3）可应用增加cAMP药物 4、ESC指南治疗优化流程２０１２ 1、利尿剂+ACEI（或ARB）+beta-blocker 心脏功能仍然II-IV级 是 否