胆囊结石入院录.docVIP

郎 溪 县 中 医 院 入 院 记 录 姓名 陈宗月 性别 女 年龄 43Y 科室 外 病区 二 床号 28 住院号 30425 民族 汉 婚否 已 职业 农 住址 皖郎溪 发病节气 出生地 皖郎溪 入院日期 2013-07-13 记录日期 2013-07-13 病史陈述者 本人 主诉： 反复右上腹胀痛不适两年余再发一天余 现病史：患者于两年前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，以胀痛为主，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所对症治疗缓解（具体药物不详），后反复发作，多次于当地诊所治疗。一天在再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胆囊炎伴结石”收住。 刻下：右上腹阵发性绞痛，牵引肩背，恶心呕吐，口干而苦，大便秘结，小便短赤。舌红、苔黄腻，脉弦滑。 既往史：一般健康情况：良好；否认食物及药物过敏史。 输血史：无 血型：未知。 外伤手术史：无 传染病史：否认肝炎、结核、血吸虫病史。 预防接种史：常规接种。 其他：无 个人史：出生生长于原籍。无疫水、疫区接触病史，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。无吸烟，饮酒史。 月经、婚育史： 已婚 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 T：36.7 ℃ P：70次/分 R:20次/分 BP：164/92 mmHg 一般情况：发育正常 ，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。 皮肤黏膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。 浅表淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结 头部及器官：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。 颈部：柔软不亢，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 胸部：胸廓正常，未见明显反常呼吸运动。双侧乳头对称。胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 腹部：视：