耐万古霉素肠球菌感染防治[].docVIP

耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识 耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会 肠球菌广泛分布在自然界，常栖居人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。近年来，由于抗菌药物的广泛应用，使原本就对β-内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大，逐渐形成了多重耐药菌。在我国耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococci，VRE）感染的发生率呈逐年上升趋势，VRE已成为医院感染的重要病原菌之一［1，2］，它的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战。为了进一步规范并优化VRE感染患者的预防和治疗，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编辑部与《医学参考报?感染病学频道》编辑部组织国内部分专家，结合多年经验对相关资料进行整理分析，形成了《耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识》（以下简称《共识》）。本《共识》依据的循证医学证据等级见表1。 表1 推荐方案的循证医学证据等级 证据等级 数据类型 I级证据 至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据 Ⅱ 设计良好的非随机对照试验中获得的证据 Ⅱ 设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据 Ⅱ 多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据 非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为之一等级的证据。 Ⅲ 来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见 　一、相关概念 1.肠球菌（enterococcus）：肠球菌为革兰阳性球菌，多数菌种为短链状排列，一般无芽胞、无荚膜，最适生长温度37℃，最适pH值4.7～7.6。在需氧革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌，可引起泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心内膜炎，严重时可导致脓毒症，病死率达21.0%～27.5%［3］。在分离的肠球菌菌种分布中，粪肠球菌占绝大多数，其次为屎肠球菌。 2.天然耐药（ natural resistance）：天然耐药又称固有性耐药，指细菌对某种抗菌药物具有天然的耐药性，通常由染色体基因决定，并会子代相传。肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、部分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。 3.获得性耐药（acquired resistance）：获得性耐药指细菌在接触抗菌药物后，改变代谢途径，使其自身具有抵抗抗菌药物而不被杀灭的能力，可由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相传。肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提下，出现了对β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利福平等药物的获得性耐药，其耐药机制各不相同。 4.耐万古霉素肠球菌：肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即为临床的VRE感染。 5.细菌定植：各种微生物（细菌）在人体中不同部位定居和不断生长、繁殖后代，但不产生临床症状，并不引起机体致病。这种现象通常称为“细菌定植”。定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。 6.去污染（decontamination）：去污染是人为地将机体的正常菌群或已定植的细菌，部分或全部去除的一种防止感染措施，一般可分为全部去污染和选择性去污染两个类型。（1）全部去污染为了防止手术后感染，在术前常常先给患者施用各种强力的广谱抗菌药物，试图在“绝对无菌”条件下进行手术，以保证手术成功。（2）选择性去污染选择性去污染就是采用窄谱抗菌药物，有针对性地去除某一类细菌。 二、耐万古霉素肠球菌的耐药机制 肠球菌在使用万古霉素治疗时，通过合成低亲和力的粘肽前体，使细菌的粘肽链末端成分发生改变，D-丙氨酰-D-乳酸（D-Ala-D-Lac）或D-丙氨酸-D-丝氨酸（D-Ala-D-Ser）代替了D-丙氨酸-D-丙氨酸（D-Ala- D-Ala），改变了万古霉素的作用位点，消除了与万古霉素结合的靶位，导致VRE的产生。VRE可分为VanA、VanB、VanC、VanD、VanE和VanG不同表型和基因型，不同分型决定了对万古霉素和替考拉宁的不同耐药性［4，5］，见表2。VRE耐药基因可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌。 表2 肠球菌对万古霉素耐药性的分类 获得性耐药 先天性 耐药 VanA VanB AanD VanG VanE VanC1/C2/C3 耐药水平 高 不定 中等 低 低 低水平 万古霉素MIC值（mg/L） 64-100 4-1000 46-128 16 8-32 2-32 替考拉宁MIC值（mg/L） 16-5112 0.5-1 4-64 0.5 0.5 0.5-1