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多胎妊娠——循证指引 陈敦金 广州医学院第三附属医院 　　　 定义 多胎妊娠是指一次妊娠宫腔内超过1个胎儿。多数为双胎妊娠。 双胎类型： 单卵双胎是指一个受精卵分裂成两个独立的个体，大部分单卵双胎都具有相同的遗传基因，但在双胎形成后遗传物质自发变异也会造成双胎之间的遗传基因不同。 双卵双胎是指两个独立的卵子与两个不同的精子受精，形成两个遗传基因不同的个体。 发生率 单卵双胎约为4/1000（1/250）。 异卵双胎的发生率因个体特点的不同而不同，例如种族、年龄、孕次、以及家族史（尤其是母方）。 在1973年，美国报道自然双胎和三胎的发生率分别是1/80和1/800。 病因学 异卵双胎是指分别受精的卵子而且通常有分开的绒毛膜和羊膜（双绒毛膜/双羊膜囊，DC/DA）。 单卵双胎是指一个受精卵分裂为两个。其类型是由受精卵分裂的时间决定的。 诊断 子宫大于停经月份，辅助生育史。 超声检查可以100％准确诊断多胎妊娠。 准确诊断的最佳时间是妊娠早期，此期不仅能确定胎儿数量而且能判断双胎的类型。 确定绒毛膜和受精卵类型对于正确评估风险、咨询和治疗并发症是首要的：例如：双胎输血综合征（TTTS）、胎儿生长受限（FGR）和单胎死亡等。 并发症 并发症的发生率与绒毛膜和羊膜囊的类型相关。 胎儿方面 自发减胎 自发丢失：流产的风险在妊娠早中期都增加 染色体和先天性异常的高风险 宫内生长受限和不协调的生长 在多胎妊娠中一胎死亡 早产 未成熟 产时并发症 围产期神经方面损伤 围产期死亡率 双胎输血综合征——单绒毛膜妊娠特有的并发症 孕妇方面 子痫前期 胎盘早剥 血小板减少症 急性脂肪肝 妊娠期糖尿病 单羊膜囊双胎 发生率是1/10000妊娠 通过超声检查诊断：在8周之前，一个卵黄囊和两个胎儿是诊断特征；在8周之后，相同的性别、独个胎盘和独个羊膜囊伴没有分开的羊膜可以诊断。胎儿必须是相同的性别。脐带增大的证据也可以诊断单羊膜囊双胎。 无心畸形的双胎 特点是一个胎儿仅有一个的头部而缺少正常发育的心脏（‘无心畸形的双胎’）。 这种无心畸形的双胎在宫内存活由于胎盘异常从‘泵血胎’分流血流。诊断需要超声多普勒检查确认血液从‘泵血胎’泵出。而‘泵血胎’可以发展为心输出量增高和后续的心衰，导致这一正常发育胎儿发生宫内或新生儿期死亡的比率大约为35％－50％。 妊娠期营养 对于双胎妊娠的推荐体重获得从正常的体重指数（BMI）开始大概是35－40磅。饮食应该包括增加卡路里的摄入，比单胎妊娠增加300千卡（比非妊娠期增加600千卡）；叶酸≥1mg/天；以及铁60mg/天。 产前诊断 妊娠早期 多胎妊娠颈部半透明度检查与单胎具有相同的敏感度，对21三体的检出率达88％，且有7.3％的检查阳性率。多胎妊娠母体血清筛查的敏感度不如单胎妊娠。在孕10－12周时可以进行绒毛膜绒毛取样检查,风险与羊膜腔穿刺术相同，但有4％－6％的比率发生双胎之间的污染。 妊娠中期 用MSAFP对于神经管缺陷的血清筛查，以4.5MoM为截点有50％－85％的检出率且有5％的假阳性率。 在多胎妊娠中对于唐氏综合征的血清筛查并不认为有临床帮助，因为检出率很低且有很高的假阳性率和假阴性率。 羊膜腔穿刺术多胎妊娠与单胎有相同的妊娠丢失率。 早产的预测 如果孕24周时经阴道超声检查（TVU）宫颈长度大于3cm或胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平为阴性则双胎妊娠孕32周之前分娩的风险很低仅5％。 临床检查结果与孕32周之前分娩有关的因素有孕16－14周时TVU宫颈长度小于25mm和孕24－28周时fFN阳性。 因没有有效的干涉治疗方法，所以不推荐对多胎妊娠进行早产风险的常规筛查。 并发症的预防和治疗 异常胎儿的选择性减胎 由于胎儿异常的诊断时间，异常胎儿的选择性减胎通常在妊娠中期进行。 在双绒毛膜妊娠中，操作包括经腹壁的胎儿心脏氯化钾注射。 在单绒毛膜双胎妊娠中，氯化钾注射不可以使用，因为它能通过胎盘吻合到达另一个胎儿，从而导致双胎均死亡。 多胎妊娠的预防 ART中应用的促排卵技术和IVF技术的使用，使多胎妊娠发生率增加。 应该避免过渡的刺激出现过多的成熟滤泡受精。 移植一个胚胎确保避免多胎妊娠， 许多发达国家有法律只允许移植最多两个胚胎，即使在有不良妊娠的妇女（如大于40岁）中也不应该移植超过三个胚胎。 双绒毛膜妊娠中的减胎术 妊娠早期减胎术的目的是减少胎儿数量，从而减少早产的发生可能性和相关发病率和死亡率。 美国产科与妇科大学（ACOG）指出‘……与四胎或更多胎的妊娠有关的风险明显高于减胎术的风险。’胎儿数量增加似乎增加了宫内生长受限的风险。 三胎进行减胎术后保留双胎的新生儿围产期结局更好。 减胎术后正常胎儿出生比率更