十组RCA运用PDCA循环法防止患者自杀.pptVIP

运用根本原因分析法（RCA）防止肿瘤患者自杀 第十小组 汇报人 罗灏 2014.6.20 小组成员 组长：罗 灏 指导老师：陈晓红 王吉善 小组成员：赵亚芸 徐凤林 李 越 张 桥 龚国富 吴建伟 李 跃 李 丽 研究背景 某医院呼吸科一老年女性患者，因晚期肺癌住院1周，夜间无陪伴，某日凌晨1点，被保安发现坠于病房1楼天井处，警方调查后确认系自杀。 为避免类似事件再次发生，医院成立专门小组运用PDCA循环理念,发现此次跳楼事件中存在的缺陷并予以解决。 SAC风险评估—严重度评估准则 严重度分析（SAC） 1.病人死亡 2.1~2年一次 3.造成较大的社会影响、扰乱医院工作秩序、严重度级数：SAC=1级 4.进行RCA分析 一、计划拟定（P） RCA前的准备： 成立RCA小组，组成人员：质管科、护理部、医疗部、人力资源部、呼吸科、肿瘤科医师。 确认问题： 一、计划拟定（P） 二、资料收集（P） 以时间为轴，运用追踪法（各由2人完成）： 收集相关制度和流程：住院、病人观察、风险评估及处理、病人走失、发现病人死亡的处理； 收集文书及工作痕迹：病历记录、护理记录、相关护理人员培训记录和护理人员责任分配情况； 进行访谈：主管医师、责任护士、病人入院时当班的护理人员、病人自杀时当班的护理人员和病区护士长。 二、资料收集（P） 查阅文献资料： 三、原因分析（P） 找出近端原因（头脑风暴法） 原因之一：未按护理级别进行巡视 原因之二：未进行自杀风险评估 原因之三：无陪护人员 原因之四：患者身心压力大 原因之五：环境安全因素 …… 三、原因分析（P） 鱼骨图： 三、原因分析（P） 确认根本原因（关联图） 三、原因分析（P） 原因分层(冰山理论) 四、对策拟定（P） 特殊事件风险评估及防范措施记录表 六：效果确认（C） 七：执行结果（C） 患者自杀倾向评估流程图 9、下一轮PDCA循环（A） 环境安全设施 管理制度落实 文书书写不规范 …… 在下一轮PDCA循环中改进 * ? 结果 ? 死亡 极重度伤害 ?重度伤害 中度伤害 ?无伤害或轻度伤害 频率 ?数周 1 1 ? ?2?? ? 3 ? ? 3 ?一年数次 1 1 2 ? 3 ? 4 1-2年一次 1 2 ? 2 ? 3 ?4 2-5年一次 1 2 ? 3 ? 4 4 5年以上 ?2?? ? ?3?? ? 3 ? ? 4 4 ?? 根本原因分析法（root cause analysis，RCA）： 是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。一种回溯性失误分析方法，主要关注相关系统和流程，而不是个别人的表现。 A What（什么） B Where（何处） C When（何时） D Extent（程度） 晚期肺癌患者跳楼 死亡 患者住院一周后 某医院呼吸内科病区 步骤 3月 4月 5月 参加者 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 一、计划拟定 小组成员 二、资料收集 小组成员 三、原因分析 小组成员 四、对策拟定 小组成员 五、对策实施 小组成员与相关科室 六、效果确认 小组成员与相关科室 七、执行结果 小组成员与相关科室 八、标 准 化 小组成员与相关科室 九、下一循环 小组成员 代表计划时间 代表实际时间 甘特图： 参考文献 ［1］ 同俏静． 综合性医院患者自杀的预防［J］． 国外医学护理分册， 2001，2 0( 10) : 455． ［2］ 黄丽，罗健主编． 肿瘤心理治疗［M］． 北京: 人民卫生出版 社，2 000: 196 － 199． ［3］ Maguire P． Improvingthe recognition and treament of affective disorder in cancer patients［J］． Amn oncol，2002， 13( Suppl 4) : 177 － 181． ［4］ 曹秀华，陈军，牛卫东． 自杀患者的心态分析［J］． 临床荟萃， 2002，1 7( 24) : 1440 － 1441． ［5］ Uncapher H，Cahhagher － Thompson D，Osgood NJ， et al． Hopelessness and suicidal ideation in older adults［J］． Gerontologist，1998， 38( 1) : 62 － 70． ［6］ Harwood D，Jacody R． Suicidal behavior among the elderly［M］． Chichester: Joh