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夯筑可持续的中国医保体系 　　社会医疗保险有效且可持续运行需达到两方面的基本要求。一方面，能有效减轻疾病造成的经济负担；另一方面，能保持医保基金的长期平衡。 　　中国现行医疗保险体系包含三项制度，即1998年开始的城镇职工医疗保险制度（简称“城职保”），2003年推出的新型农村医疗保险制度（简称“新农合”）和2007年推出的城镇居民医疗保险制度（简称“城居保”）。截至2014年，城职保、城居保和新农合的参保人数分别为2.83亿、3.14亿和7.36亿，覆盖人数已超过13亿人，全民医保体系基本形成。 　　近年来，中国城镇职工医疗保险基金支出增长速度高于基金收入增长速度，导致基金结余下降，尤其是2012年推出大病医疗保险试点后，医疗保险基金支出大幅上涨。2014年城职保和城居保基金总收入为9687亿元，支出8134亿元，比上年分别增长17.4%和19.6%，新农合2014年人均筹资额已达到411元，其中，80%为政府补贴。 　　现行医保体系的问题 　　1.保障能力难以满足大病医疗支出需求。从宏观数据看，中国卫生总费用由政府支出、社会支出和个人支出三部分组成。个人支出占比从2001年的60%下降到2014年的33%，社会支出中的主要部分是医疗保险支出，从2001年的24%增长到2014年的37%。尽管如此，因病致贫的现象仍不容忽视，国家扶贫办的调查数据显示，在全国现有的7000多万贫困人口中，因病致贫的占42%，远超其他因素。 　　由于支付能力有限，一些弱势群体的医疗需求并未得到满足。1990年城市人均卫生费用是农村的1.35倍，2000年达到最高点时为3.63倍，之后有所下降，但2012年仍有2.07倍。然而，城乡居民的健康状况却很接近。根据国家卫生服务调查，中国农村地区患病未就诊比例高于城市，2003年的调查表明，在调查时过去两周内生病的农村人口中，有50%未就诊，在调查时过去一年中，有30%的农村人口应住院而未住院。2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，农村应住院未住院的比例已经降到17%，与城市相近，但农村地区因为经济困难的原因而未住院的比例仍高于城市。 　　中国普通医保统筹基金的最高报销额度有限，不超过5-10万。因此，一些城市在2010年前后就开始试点大病医保。2012年由国家发改委牵头、六部委联合下发了开展大病医疗保险的指导意见，对重大疾病导致的高额医疗费用进行再次报销或提高报销比例。到2016年，大病保险已在全国31个省份铺开。 　　从现有试点结果看，大病医保一定程度上降低了医疗负担，江苏太仓在2011年试点中，城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险的参保人的实际报销比例提高了12.4%；医疗费用超过5万元的患者的实际报销比例达到了70%以上。在广东湛江，经过大病医疗保险的推广，农民入院治疗的自付费用占家庭收入的比例，从2009年的70%下降到2012年的39.52%。然而，大病医保的运行却面临偿付能力不足的压力。从长远看，现有大病医保制度能够缓解医疗负担。 　　2.医保基金平衡面临严峻挑战。中国医保基金遵循“以收定支”的原则，但随着医保覆盖面的扩大和医保程度的逐步提高，医保基金平衡的压力不断增大。一方面，医保保障能力尚不足；另一方面，人均基金支出增长迅速。2008年之后增速明显加快，以城职保为例，2014年人均基金支出为2367元，是当年城镇居民人均消费支出的12%，比2004年增长了近2.5倍（图1）。中国社科院发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，从长远看，职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。 　　各项医保基金的支出增长速度均已超过收入增长速度，2000年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。据人社部的数据显示，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支的情况，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中，22个统筹地区将历年累计结余全部花完。2013年全国有108个统筹地区出现城居保收不抵支的情况。 　　国务院医改办公布了关于大病医保的财务平衡测算结果，平均每人每年缴费40元，大病保险可达到实际报销比例50%以上，但这一测算没有充分考虑到有了大病医保之后医疗需求大幅上涨等因素，其结果面临很大不确定性。有研究测算，未来大病医疗保险的赔付额将占整个医保基金的15%，将有9-15个省份的城镇居民医疗保险会出现赤字。测算表明，如果按照目前的筹资和补偿模式开办下去，将在2020年前后用光全部的医疗保险基金结余。 　　3.医保统筹层次较低，风险分担功能受限。统筹层次低会带来两方面的不利影响。一是医保基金风险分担能力和抗风险能力较弱。一般而言，医保统筹层次