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高血压治疗新策略--“SELECT”优化治疗 北京大学人民医院 徐成斌 高血压是遍及五大洲的高发性慢性疾病，危害甚大。我国高血压患者逐年增多，目前全国成人高血压患者至少有1.6亿。原发性高血压是多种心脑血管病的危险因素，也是加剧肾脏损害、心力衰竭及死亡的常见病因。 随着高血压相关研究的不断开展，其诊治理念也不断更新。2007年欧洲高血压学会（ESH）及欧洲心脏病学会（ESC）重新修订高血压治疗指南，再次强调高血压诊治的心血管总危险概念。心血管总危险治疗策略指出，高血压治疗目的是最大程度降低心血管事件和死亡总危险。要达到这个目的，其治疗策略包括降压本身和逆转所有相关危险因素两方面，要点可概括为“SELECT”六个要点。 S平稳降压（Smooth Reduction） 平稳降压是高质量降压的重要内容，主要指24小时控制血压平稳下降，减少血压波动，抑制血压晨峰现象，以降低心血管事件。动态血压研究显示，与波动性降压相比，24小时平稳降压能更好地逆转左心室肥厚，保护靶器官。 要达到平稳降压和控制晨峰现象的目的，在选择药物时，需使用血药浓度谷峰比50％的降压药物，如贝那普利（洛汀新?）谷/峰比值:收缩压69.6%（图1），以控制服药后18～24小时血压水平。现有的大部分血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、长效钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及长效β受体阻滞剂都可使用。另外，将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的达到该目的的方法之一。 图1： 24小时动态血压趋势图证明：贝那普利（洛汀新?）谷/峰比值:收缩压69.6% E早期降压（Early Reduction） 早期降压要考虑血压正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出，血压处于正常高值（或高血压前期）的患者，若合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。TROPH 研究显示，血压130-139/89mmHg病人，采用坎地沙坦与安慰剂组对照治疗2年，停药后观察2年。结果2年血压升高2.0/1.1mmHg。2年高血压发生率药物组13.6％，安慰剂组40.4％，相对危险减少66％, P =0.001, 4年时高血压发生率53.2％比63.0％，P=0.007；说明4年内约有2/3的血压为正常，高值(或新高血压前期)病人发展成高血压，2年内只需治疗4位高值前期病人就能预防1位发展成高血压，其意义是显然的。 另一方面对于已确诊高血压患者，要尽早降压达标。VALUE研究显示，使用以缬沙坦或氨氯地平为基础的药物治疗方案，6个月内血压达标的亚组与未达标的亚组相比，致死及非致死性心脏事件、致死及非致死性卒中、全因死亡、心肌梗死和心衰住院发生危险都显著降低。 L长期降压（Long-term Reduction） 高血压是病程长达数十年的慢性疾病，只有对患者进行长达数年的治疗，才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生，这已被大量研究所证实（表1）。而且，治疗持续时间越长，危险降低程度越大。 表1 多项研究显示，长期使用降压药物才能显著降低心脑血管事件及死亡危险 药物 试验 观察(年) 终点 绝对危险下降ARR% 相对危险下降RRR% 雷米普利 HOPE 4.5 CVD.卒中.MI 3.8 22 氨氯地平 ALLHAT 5 MI 无明显差异 ? 非洛地平 HOT 3.8 最佳BP ? 较好 硝苯地平 INSIGHT 5 CVD.卒中.MI 0.5 8 收缩期高血压 氯噻酮 SHEP 5 总卒中 NA 35 老年人 ACEI+CCB STOP-2 4 CVD 0 0 肾脏病 贝那普利 AIPRI 3 血肌酐倍增和需要透析 ? 53 贝那普利 ESBARI 3.4 血清肌酐加倍，ESRD或死亡 ? 43 贝那普利/氯沙坦 ROAD 3 血肌酐增加1倍，ESRD或死亡 ? ? E有效降压（Effective Reduction） 许多大型临床试验显示，高血压治疗的益处主要来自血压降低本身。Lewington等对61项前瞻性观察研究的荟萃分析显示，平均收缩压下降2 mmHg，就可使缺血性心脏病死亡危险降低7％，脑卒中死亡危险降低10％。而且，越来越多的证据显示，危险下降的主要决定因素是降压治疗所达到的血压靶标值。 ESH/ESC 2007高血压治疗指南指出：对于所有高血压患者，降压目标为140/90 mmHg以下，而对于高危患者（合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等），血压应至少降至130/80 mmHg以下。 C联合治疗（Combination Therapy） 现有降压药物中，除α受体阻滞剂缺乏长期大规模循证医学证据外，其他5类降压药物（利尿剂、β