孕产妇健康管理档案表格填写示例.docVIP

第1次产前随访服务记录表 姓名： ××× 编号1 －1 1 填表日期 2016年7月 14日 填表孕周10+1 10+1周 孕妇年龄 40岁 丈夫姓名 ××× 丈夫年龄 37岁 丈夫电话 1300000000000 孕 次 1 产 次0 阴道分娩0 次 剖宫产 0 次 末次月经 2016年5月4 日 或不详 预 产 期 2017 年 1月 11日 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1 /□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他 无 3 /□/□ 个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 无 6 /□/□/□/□ 妇科手术史 1无　２有 1 孕产史 1流产 0 2死胎 0 3死产 0 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0 身 高 167cm 体重 46Kg 体质指数 16.49kg/m2（体重/身高2） 血压 118 / 68mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常 1 肺部：1未见异常2异常 1 妇科检查 外阴：1未见异常2异常 1 阴道：1未见异常2异常 1 宫颈：1未见异常2异常 1 子宫：1未见异常2异常 1 附件: 1未见异常2异常 1 辅助检查 血常规 血红蛋白值 120 g/L 白细胞计数值4.6*1012 /L 血小板计数值 230*109 /L 其他 / 尿常规 尿蛋白 （-） 尿糖 （-） 尿酮体 （-） 尿潜血 （-） 其他/ 血型 ABO B型 RH（+） Rh* 血糖* 4.2 毫摩尔/L 肝功能 血清谷丙转氨酶 30U/L血清谷草转氨酶 32U/L 白蛋白 45 g/L总胆红素 15 μm o l/L结合胆红素 11μm o l/L 肾功能 血清肌 酐 65 μm o l/L 血尿素氮 3.5 毫摩尔/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 1 /□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 1 乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原 （-） 乙型肝炎表面抗体 （+） 乙型肝炎e抗原 （-） 乙型肝炎e抗体 （-） 乙型肝炎核心抗体 （-） 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 1 HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 1 B超* 早孕约10周 总体评估 1 未见异常 2异常 1 保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 1 /2 /3 /4 /5 转诊 1无 2有 1 原因： 机构及科室： 下次随访日期 2016 年8月 28日 随访医生签名 ××× 第2～5次产前随访服务记录表 姓名： ××× 编号1