产后放置节育器.docVIP

产后放置IUD 国家人口计生委科研所 吴尚纯 一、概述 2015 年联合国千年发展目标的第五项是改善妇女健康。改善妇女健康包括两方面内容，一个是降低孕产妇死亡率，一个是让所有妇女普遍享有生殖保健的权利。 在去年召开的伦敦计划生育峰会上特别提出了要满足全球最贫困国家 1.2 亿已婚育龄妇女的未满足的避孕需求。为了实现计划生育 2020 年这个项目所提出的目标，世界卫生组织特别提出了要把握避孕的三个时机。这三个时机包括流产后避孕、产后避孕、紧急避孕。因为紧急避孕的效果没有常规避孕效果好，所以世界卫生组织提出来要把紧急避孕作为一个时机，作为鼓励妇女、指导妇女选择常规避孕方法的时机，所以广大医护人员，应该利用各种时机指导妇女尽早落实有效地避孕方法，避免人工流产。 产后的避孕需求在我国一个特别的形势下，已经引起了医护人员，甚至于整个社会的关注。以 2010 年为例，出生人口 2000 万，近些年剖宫产率非常高，在很多地区都在 60% 以上。所以产后尽快落实高效避孕措施，可以有效降低人工流产率，同时也可以减少高危人工流产的风险。 时期 长效永久避孕方法 LAPM IUD IUS 皮下埋植 女性绝育 产后即时（胎盘娩出后） √ √ 产后 6 周 √ * √ * √ √ 产后 3 个月 √ * √ * √ √ 产后 6 个月 √ √ √ √ 关于产后避孕分成不同的时期。由上表可以看到，产后避孕可以选择的避孕方法包括宫内节育器，释放孕激素的缓释系统 IUS ，皮下埋植，还有女性绝育术。在胎盘娩出后即时可以放置宫内节育器，这是一个很好的时机。另外女性绝育手术作为一种长效永久的避孕方法，对于已经完成生育任务的妇女也非常适合。第二个常利用的时机是产后 6 周，这时这些长效永久的避孕方法都可以使用。特别提出的是皮下埋植，皮下埋植属于单纯孕激素的避孕方法，在产后 6 周即使是捕哺乳的妇女也可以使用单纯孕激素避孕方法。另外一个时期是产后 3 个月，也是落实避孕方法的重要时机。在产后 6 周和产后 3 个月，无论是 IUD ，还是 IUS ，对于高达 60% 的剖宫产分娩的妇女，在这两个时期宫内避孕受到限制。第四个时期是产后 6 个月以后，这些长效和永久的避孕方法基本都可以使用。 二、产后放置IUD 产后放置宫内节育器是指胎盘娩出后到整个的产褥期内，产后 6-8 周，作为避孕措施放置宫内节育器。临床实践中，则常指产妇分娩后至出院前这段时间放置宫内节育器。产后放置宫内节育器，具有减少产后意外妊娠，不增加产后出血和感染的危险，不影响哺乳和子宫复旧、放置容易、可接受性强以及方便妇女和医院、计划生育机构等优点。 （一）产后放置 IUD 效果观察 关于产后放置宫内节育器的效果，六五期间有一个有影响的多中心大样本的临床观察。放置时间是在产后 30 天到 70 天，一共观察了 1062 例的妇女，一共使用的是 11254 妇女月。带器妊娠率每 100 妇女年 3.9 ，意外妊娠率是每 100 妇女年 3.5 ，脱落率是每 100 妇女年 12.6 ，因症取出和非因症取出都非常低。这个时候观察的是金属单圈式宫内节育器，不仅在产后放置，而且在月经间期放置，所以脱落率比较高。 （二） FHI 的临床研究 产后即时放置宫内节育器是指胎盘娩出后 10 分钟内放置 IUD ， 1970 年开始提倡。目前国际上对产后胎盘娩出后放置宫内节育器也非常提倡。由国际家庭健康研究所进行了一个有 19 个中心参加的多中心临床观察，比较了产后十分钟到 36 小时放置宫内节育器，一共 2955 例产妇，观察了 6 个月，缺点是随访率比较低，低于 50% 。 观察结果发现， 胎盘娩出后 10 分钟内放置宫内节育器的脱落率明显低于胎盘娩出后 10 分钟到 36 小时放置。这个时期放置和月经间期放置宫内节育器的安全性和可行性差不多。产后即时放置宫内节育器的脱落率比月经间期放置高，但 T 型宫内节育器的脱落率 11.5% ，在可接受的范围内。另外还专门为产后设计的 DeltaT 与 Cu-T 220C 的脱落率相似。还观察到放置者的经验和技术是产后即时放置宫内节育器的脱落的主要影响因素。 在我国独生子女的政策的实施，使得产妇和家属在产后更加关注新生儿的健康，往往忽略对于产后避孕的关注。使得产后放置宫内节育器的研究资料相对久远。随着我国剖宫产率居高不下，特别是二次剖宫产开始增多。剖宫产瘢痕妊娠等新病理情况被认识，产后避孕被重新认识。另一方面专门用于产后即时放置的宫内节育器吉娜开始被关注，已经在我们国家注册上市。 吉娜宫内节育器通过特制的放置器将起固定作用的丝线小结及生物降解锥植入子宫肌壁。生物降解锥由聚 DL- 丙交酯乙