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胸腹主动脉瘤的腔内治疗 广州医科大学附属第二医院血管外科 林少芒 2014年3月 胸腹主动脉(thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA) 是指涉及胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤， 一般累及腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉， 主要包括真性动脉瘤和慢性夹层动脉瘤。 Crawford’S 分型目前较为常用。 Ⅰ型：病变累及肾动脉以上； Ⅱ型：病变累及胸腹主动脉全程； Ⅲ型：病变累及远端胸主动脉(一般T6平面以下)及腹主动脉全程； Ⅳ型：病变累及腹主动脉全程。 胸腹主动脉瘤是一种凶险的血管疾病，传统手术操作复杂、难度大、死亡率和并发症发生率高，为提高手术的治疗效果，已有应用腔内技术治疗胸腹主动脉瘤。 病例一： 患者男性，64岁，因“CT发现胸腹主动脉瘤1月”入院。 既往有房颤病史1年，服用可达龙后可复律，坚持服用华法林抗凝治疗。1月前在我院老年科诊断为慢性粒单核细胞性白血病。 患者无高血压病及糖尿病病史。 术前CTA显示： 术前CTA显示： CT术前测量： 近端锚定区直径：39.9mm 远端锚定区直径：34.3mm 入院诊断： 1、胸腹主动脉瘤Ⅰ型； 2、慢性粒单核细胞性白血病； 3、双下肢动脉硬化闭塞症。 手术方案 腔内修复——远、近端锚定区不足； 杂交手术——手术创伤大，可能要分期手术； 开放手术——胸腹联合切开，体外循环，手术风险大，并发症多，死亡率高。 手术方案选择 我们的选择： 覆膜支架腔内修复术。 思路：左肱动脉入路造影，备烟窗支架；右股动脉入路上主体覆膜支架。 难点要点考虑： 主体支架释放顺序：先释放远端支架，后释放近端支架； 瘤颈短，锚定区不足：烟窗技术； 截瘫：维持收缩压140-150mmHg， 适当应用扩血管药物。 术中造影： 术中造影： 术中定位释放远端主体支架（美敦力，40mm×200mm） 近端支架释放前造影，精确定位 术中定位释放近端主体支架（美敦力，44mm×200mm） 术毕主动脉弓造影：弓部三支血管显影良好。 术毕腹主动脉造影:各内脏动脉显影良好。 病例二： 患者男性，79岁，因“反复胸痛2年，再发10天”入院。 既往10年前因心律失常行心脏起搏器植入。 否认高血压病及糖尿病病史 术前CTA检查： 修复胸主动脉瘤 修复腹主动脉瘤 术后造影： 术后患者恢复顺利，出院不久，尚未复查CTA。 病例三： 患者男，73岁，因“发现腹部搏动性肿块4天”入院，既往无高血压病及糖尿病史。入院CTA发现胸主动脉及腹主动脉瘤。 术前CTA: 患者完善术前准备，拟行腔内修复术治疗，术前一天自行去饭堂吃饭，突发胸痛，急诊彩超示胸腔及心包积液，考虑胸主动脉瘤破裂，经抢救无效死亡。 病例四： 术前CTA： 患者术前一天中午卧床休息时突发胸痛并加重，面色苍白，血压进行性下降，考虑瘤体破裂，不治身亡。 讨论： 胸腹主动脉瘤是一种凶险的血管疾病，传统手术操作复杂、难度大、死亡率和并发症发生率高，目前已有应用腔内技术治疗胸腹主动脉瘤。 病例三和病例四患者为偏心性瘤体，且瘤腔大，围术期发生破裂，提示该类型患者破裂风险大，更应及早手术。 讨论： 脊髓损伤导致轻瘫和截瘫是胸降、胸腹主动脉瘤传统开放手术和腔内修复术严重的并发症之一。其发生率为3．6％～12．0％ 讨论： 通常认为术中支架覆盖胸腹主动脉累及相应节段脊髓缺血而引起一系列损伤所导致．最早是对根最大动脉的认识与研究，发现根最大动脉一般起自T7～L4水平的肋间动脉／腰动脉，其中70％起自T8～L1水平，是胸腰段脊髓最重要的供血动脉。 讨论： 有作者认为腔内技术降低了截瘫发生率，有三个可能的原因： (1)近端支架释放时，由于头侧有裸支架存在未覆盖较低的肋间动脉从而保证了脊髓血供； (2)由于隔绝了瘤腔后降低了压力，从而使脊髓避免受到间隔综合征(compartment syndrome)的影响； (3)在胸腹主动脉瘤形成过程中由于压力增高使肋间动脉闭塞或夹层形成截断了肋间动脉供血，促使脊髓形成的侧支供血，不再需要行肋间动脉重建。 讨论： 患者术后无截瘫等并发症发生，我们认为患者术前瘤腔内形成大量血栓使肋间动脉闭塞，促使脊髓形成较完善侧支供血，是最重要的原因；术后维持稍高的血压，适当应用扩血管药物，亦能增加脊髓血供，预防截瘫的发生。 谢谢！ 术前CTA: 患者男性，81岁，因“胸痛一周”入院，既