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瑞安市120急救中心院前院内交接记录单药物过敏史姓名： 性别： 年龄： 联系电话：送达时间： 年 月 日 时 分 送达医院：主诉：初步印象：治疗情况摘要：交接时病情：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP /mmHg 神志出诊医生： 接诊医务人员签名：注：本单一式两联，第一联粘贴于院前急救病历背面，第二联交予接诊医院保管。瑞安市120急救中心院前急救病历 站别： 驾驶员： 病案号：姓名： 性别： 年龄 岁 职业： 民族： 药物过敏：现场地址：出车时间：201 年 月 日 时 分 到达患者身边时间： 时 分主诉：现病史：既往史：查体：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP /mmHg 神志 体位 头部 瞳孔 对光反射 颈部 胸部 肺部 心脏 腹部 脊柱及四肢 血糖 mmoL/L 血氧饱和度 %其他情况初步诊断：急救医嘱及处理：离开现场时间： 时 分 送往目的地： 到达时间： 时 分出诊结果：现场救治□ 途中救治□ 送往医院□ 拒绝检查□ 拒绝治疗□ 拒送医院□ 转院□ 出院□病情分类：危重□ 一般急诊□病种分类：心脏病□ 脑血管疾病□ 肿瘤□ 外伤□ 中毒□ 呼吸疾病□ 消化疾病□ 传染病□ 妇产科疾病□ 儿科疾病□ 其他□急救效果：显效□ 有效□ 无变化□ 加重□ 死亡：现场死亡□ 途中死亡□病历完成时间：201 年 月 日 时 分 急救医生签名：瑞安市120急救中心现场抢救记录心电记录单粘贴处瑞安市120急救中心病 情 告 知 书患者姓名 性别 年龄 急救地点 一、医师已说明患者病情危重，不送医院治疗可能导致死亡，但本人坚持拒绝送医院，后果自负。二、医师已说明患者病情危重，不抢救治疗会加重病情，甚至会死亡，但本人仍拒绝 检查、 治疗，后果自负。三、医师已说明患者病情危重，在搬运、转送途中随时有可能病情加重，甚至死亡，但本人仍要求转送至 医院。四、医师已说明患者病情危重，不就近转送可能会延误抢救时间，甚至会死亡，建议就近送医院，但本人坚持要求送往 医院，后果自负。五、救护车到达现场时，患者已死亡，医师已将此情况告知。六、患者或家属拒绝签字，证明人(签名) 身份证号码 证明人(签名) 身份证号码 七、其他：我同意上述第 项要求。患方代表签名 联系电话 医护人员签名 年 月 日 时 分