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无冠窦起源室性早搏导管消融1例 解放军第98医院 冯金忠 病历摘要 心电图 介入过程 右室流出道未发现理想靶点 经桡动脉冠状动脉造影 主动脉根部标测 以50℃，20W能量试放电，约6秒室早消失，能量增加至55℃，25W继续巩固放电144秒。 与静脉滴注肾上腺素及心室刺激，观察半小时未见室性早搏。射频消融成功。重复冠脉造影未见狭窄。 术后第二天及3个月DCG仅提示偶发房早 左室后组乳头肌起源室性早搏导管消融 1例 病历摘要 心电图 操作经过 靶点影像 讨 论 讨论 * 患者男性，58岁，胸闷、心慌1月余。心电图提示频发室性早搏。 24小时动态心电图示频发室性早搏11532次。查体、辅助检查未发现明确器质性心脏疾病。 入院时心电图 过去心电图 I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 ALB12 ALB34 RVA 靶点影像 靶点图 提前33ms，8V 起搏不能夺获 讨 论NCC解剖结构 NCC 无冠窦毗邻心房肌 -经NCC消融房速屡有报道 讨 论NCC解剖结构 NCC 主动脉和二尖瓣之间的纤维连接位于无冠窦叶和左冠窦叶后部分之间，称为左纤维三角。 左纤维三角 讨 论NCC解剖结构 主动脉根部心肌延伸被认为是主动脉瓣上起源VAs的主要原因。 无冠窦上、瓣窦内心肌延伸极少见 左纤维三角一般也不存在心肌成份 讨 论 无冠窦起源室早心电图特点： ①符合主动脉窦起源VT、PVCs的特点 ②V1导联双相低幅，avL深QS形 文献报道2例 V1导联QRS呈低幅、挫裂 移行在V2，avL呈深QS型 Alasady et al. J Cardio Electro 2009,20(11). 讨 论 讨 论 无冠窦无心室肌，更接近心房，起搏标测常不能夺获心室，有时仅夺获心房。仅能使用激动标测 无冠窦邻近希氏束，消融前一定观察腔内图是否有His电位，消融过程中注意观察PR间期、交界性心律出现，以防损伤希氏束。 患者男性，37岁，体检发现室性早搏2月余。24小时动态心电图提示频发室性早搏18000余次。体检及辅助检查未发现明显器质性心脏病 呈右束支传导阻滞图形，下壁导联呈rS ，类似左后分支起源，但左胸导联（V5、V6）S波较深、宽，QRS时限〉160ms 经股动脉置入黄把温控导管至左室后间隔，激动标测、起搏标测未发现理想靶点。 逆时针稍转动导管，激动标测法标得较早室早激动，较体表提前约26ms，起搏QRS与体表心电图大多基本相同，其余相似，透视可见消融导管头端滑动较大，无法固定，以55℃、30W能量放电6秒钟室早消失，巩固消融至184秒。观察30分钟并予静脉滴注异丙肾上腺素及心室程序刺激未诱发室早。 激动标测与起搏标测 激动标测提前体表26ms，起搏QRS大多与自发室早QRS基本相同，其余相似 消融头端滑动，无法固定 右前斜 左前斜 乳头肌起源VT、PVCs报道较多，大多见于左室后组乳头肌基底部。可能有蒲肯野氏纤维参与。心电图特点：与相应的间隔起源相比最大的区别是乳头肌起源VT、PVCs的QRS较宽，以QRS后部位增宽为主。 *