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心脏病人非心脏外科手术 围手术期处理 山西医科大学第一医院 李学文 非心脏手术围手术期死亡原因 手术病人围手术期死亡的主要原因多与老年合并心血管疾病的病人增加有关。目前我国心血管病的发病率几乎与欧美发达国家相同。因此，如何降低心血管病人非心脏外科手术围手术期的病死率是非常重要的。 身体检查（查体） 心肺听诊 放射学检查 慢性心衰 瓣膜疾病 合并症 肺疾病：阻塞性或限制性----风险 糖尿病：是心肌缺血或CAD的独立危险因素围 手术期心脏事件发生率 肾功能：肌酐的意义 肌酐水平是独立危险因素 176 umol/L---心脏事件发生率 具体疾病的评估与处理 冠心病患者非心脏手术 围手术期的处理 内科治疗 7天，急性心梗↑↑ 30天，近期心梗↑ 6周，风险变小，可考虑中小手术↓ CABG 可视为正常人 PCI 多支狭窄，未发生心梗，症状稳定 可行中小手术 高风险手术---先行CABG或PCI 急性心梗区域的冠脉血管 严重狭窄---侧枝循环建立---少发生 中度狭窄---斑块易脱落↑ 侧枝循环未建立↑ 稳定型心绞痛 下列因素增加心血管事件的危险性 1、日常生活活动就可诱发心绞痛. 2、平静心电图持续存在ST段下移和T波改变 3、并存高血压 4、心胸比值0.55(5)LVEF0.4(6)有频发性室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者. 不稳定型心绞痛 4周内新发或者急进型心绞痛者（急性心肌梗死危险性增加）→只行急诊手术 推迟一般手术 肿瘤病人虽非急诊手术,但也不宜延误手术,如果条件允许,可先行PTCA再施行手术. 心梗病史 1、择期手术应推迟至心梗后6个月（至少3个月）。 2、对于已行溶栓治疗而获得再通效果者,如果心功能恢复良好,可按一般冠心病病人对待。 3、冠心病伴主动脉瓣显著狭窄者或并发心力衰竭者可增加手术后并发症发生率和手术死亡率。 心梗病史 PCI的相关问题 非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益的（I类推荐 A级证据），如下： 1．严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。 2．三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大 3．二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或 非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者。 4．高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗。 5．急性ST抬高的心梗。 除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值。 ACC/AHA和ESC共同推荐 高血压非心脏手术围手术期的处理 围手术期血压的波动性 术前准备 各类抗高血压药的围手术期应用 钙拮抗剂：手术病人禁食期间和手术时可选用静脉制剂如地尔硫卓、尼卡地平等。另外，地尔硫卓可能具有一定抗血小板作用，尤其与阿司匹林合用时可导致出血时间延长2倍，因此，有出血倾向或准备手术病人应注意。 ACEI：对手术前需要停用口服药或手术过程中需要控制血压的病人可采用卡托普利静脉滴注。 α 1 受体阻断剂：近年来问世的乌拉地尔为较有特色的α 1 受体阻断剂，其静脉制剂常用于高血压急症和控制手术过程中的高血压 。 手术过程中血压的控制 血压剧升，＞基础血压的25%～30%即应处理，在全麻时气管内插管最易引起血压剧升，目前尚无安全、确切的预防方法，可行的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度，诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限。对于气管内插管、手术切皮、开胸、开腹、内脏探查等刺激性强的操作一旦引起血压剧升，首先应适当加深麻醉，必要时可补注异丙芬、芬太尼，倘仍未能有效控制，可选用静脉注射或静脉滴注降压药物。对于苏醒期的血压升高首