心衰合并多脏器功能不全矛盾中的艺术.pptVIP

ICU不能回避的课题 生命支持系统的撤除--withdraw 随着ICU的发展,很多器官功能衰竭、毫无意识的患者仍然可以靠呼吸机为代表的生命支持系统的无微不至的照顾下长久地活着 健康和死亡之间存在着一个模糊状态 家属承受着巨大的心理压力 治疗不能使患者恢复有意义的生活，该治疗是否具有医学意义？ 持续进行无效的治疗对患者、家属是否是巨大的折磨？ 谁有权利对一个人的身体作出去留的决定？（本人、家人、医生） 本人：由于镇静或昏迷无法作出决定 家人：遭受严重心理打击及曾作出各种终末期决定而变得无比脆弱 医生：良好地与家属沟通，温和的死亡信息给予方式，耐心地解释脑死亡，甚至富有同情心地讨论器官捐赠的事宜 There is?art?to?medicine?as?well?as?science 出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷 SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率 Crit Care Med,2008,36:S75-88 Gregg C，Am J Med 2006：119：s17 鉴于上述证据，结合临床 12日17：oo行床旁CRRT 在保证血压的前提下稳定缓慢超滤 19:00心率突然降至49次/分，室性逸搏心律 立即CPR，约4分钟左右恢复窦性心律 约50分钟后患者瞳孔对光反射恢复，但双侧瞳孔不等大 继续镇静带机 1月13日 心率再次下降至45次/分，并出现长间隙 给予安置临时起搏器 后患者反复高热 鉴于全身管路多，给予万古霉素0.5g q12h抗感染（计算肌酐清除率及根据万古霉素血药浓度调整剂量） 1月16日循环趋于稳定， 9:00停用IABP 9:00停用镇静剂准备停机拔管 17:00患者未苏醒 查体：双瞳不等大，右3mm、左2mm，光反射灵敏；疼痛刺激无反应 颅内出血？ 克赛抗凝 IABP 血小板下降至62*10E9/L等各种高危因素 镇静剂代谢？ 纳洛酮、氟马西尼促醒无效… 再次外出CT确诊… 检查过程中患者口腔内呕出大量暗红色血液 消化道出血…… 急诊头颅CT 脑萎缩，白质脱髓鞘改变 左侧小脑半球大片低密度灶，考虑梗塞或转移等，环池、基底池消失，脑疝待排 头颅CT片 怎么办？ 再次陷入矛盾中…合并AGI，大面积小脑梗塞 出血！！！ 缺血！！！ ACS合并GIB的患者预后差，死亡率高达36.3 %。但是，导致ACS合并GIB患者死亡的直接原因不一定是消化道出血本身。 75 %的死亡原因为感染和多脏器功能衰竭。 肾功能衰竭、出血所致血流动力学不稳定以及输血的潜在危害，都可能增加死亡的风险。 另外，出血还可诱发血栓形成和炎症状态。而最主要的风险来自出血后需停用抗血小板和抗血栓药物。 Predictors and outcomes associated with gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes ［J］． J Thromb Thrombolysis， 2007， 23（1）：51－55 Characterization of gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized patients. Crit Care Med. 2000; 28(1): 46-50 再次陷入矛盾中…合并AGI 消化道出血：停用一切抗凝药物？止血？ 脑梗塞：抗凝？ 心梗：抗凝？ ACS抗栓共识 ?ACS合并GIB时：? ?? ? （1）避免使用全身性止血药物 ? ?? ? （2）禁食、胃肠减压? ?? ? （3）质子泵抑制剂、生长抑素? ?? ? （4）内镜下止血，使用内镜时充分镇静，警惕诱发冠脉痉挛? ?? ? （5）DSA 中国急性缺血性脑卒中诊治指南?2010 禁忌 脑梗溶栓指南—溶栓指征 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在（超过1小时） 没有发现活动出血证据 既往3个月内没有心梗，3周内无胃肠或泌尿系统出血等… 脑梗抗凝指南 急性期抗凝尚存在争议，一般不推荐立即使用抗凝剂 容易复发卒中或长期卧床为避免深静脉血栓或肺栓塞可酌情使用抗凝剂 抗凝吗？ 脑梗抗血小板指南 多数无禁忌不溶栓患者应尽早使用阿司匹林 抗聚吗？ 暂停一切全身性抗凝药物 止血方案：输入血浆，胃管注入冰盐水+凝血酶冻干粉，注入云南白药等 次日消化道出血明显好转 考虑到患者多重血栓因素，给予低分子肝素2000iu ih 消化道再次出血… 大会诊，医患沟通 抗栓 VS 不抗栓 神经外科会诊：拟行去骨瓣减压术缓解颅内高压 是否采取手术