18-呼吸试验与气囊漏气试验探索.ppt

机械通气过程 自主呼吸试验（SBT） 运用T管或低水平支持自主呼吸模式 通过短时间(30min)的动态密切观察 评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷 帮助决定有创机械通气患者能否撤机 呼吸力学原理 较为客观地评价自主呼吸能力 指南推荐 SBT应用时机 试验前评价 3min试验 试验前评价通过者进行 同SBT试验方式 主要监测指标：RR、VT 3min试验通过者即可进行SBT 试验方法 T管试验 低水平（5-8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 气管导管补偿（ATC，automatic tube compensation) 试验时间选择 30min 有创通气时间＜24h或长期带机患者除外 试验终止标准 试验结果处理 试验成功 立即撤机、拔管 试验失败 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 纠正失败原因后再行SBT，直至成功 试验结果处理 能较为准确地反应自主呼吸能力 为能否拔管提供参考 指导拔管后的呼吸支持方式 并非SBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管 上气道阻塞 基本概念 气管插管导致UAO 喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 发生原因 在插管或拔管过程中操作不当 气管导管管径过大、气囊压力过大等等…… 临床症状 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音 严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 辅助检查 气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄 上气道阻塞发生率 上气道阻塞所致重新插管率 如何早期识别UAO 气管镜或喉镜等直视 气管导管阻挡，不利于观察 CT等影像学检查 风险效益比较高 气囊漏气试验（Cuff-leak Test，CLT） 原理简单，可操作性强 CLT原理 CLT操作 充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物 选用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O) 在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE 抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE 记录完毕后，回充气囊 计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差 分别测量六次VTE均值的原因 为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI 分别测量六次VTE均值的原因 为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI 分别测量六次VTE均值的原因 为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI 试验结果评价 定量评价：漏气量(CLV) 漏气量数值：VTE均值前-VTE均值后 漏气量比例：（VTE均值前-VTE均值后）/VTE均值前×100% 定性评价：有或无漏气声响 试验阳性判断标准 CLT精确度的影响因素 气管导管管径的粗细 气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙 患者从气囊周围主动吸气 松开气囊后呛咳反射明显 结合CLT结果和高危因素判断UAO可能性 UAO高危因素 上气道外伤 困难插管或意外拔管 导管管径过大但身材矮小（女性患者） 导管活动度大 发生气道感染 气囊压力过大 插管时间过长 UAO高危患者的处理 拔管前给予糖皮质激素 拔管后给予挽救性治疗 雾化吸入和无创正压通气 拔管失败应积极行气管切开 六项RCT研究结果 有无高危因素对激素应用的影响 祈各位同道指正！ * * 自主呼吸试验与气囊漏气试验 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 罗祖金 开始MV 拔管 积极纠正导 致MV的因素 自主呼 吸试验 压力负荷 气道阻力 胸肺弹性阻力 通气负荷 氧耗量 CO2产出量 死腔量 附加负荷 中枢驱动 外周肌肉 肌力 耐力 负荷 能力 Boles JM, et al. Eur Respir J，2007，29(5):1033-1056. 252/1962(13) 1962/2486 524/2486(21) 2486 合计 456 546 484 217 526 257 总例数 74(19) 397 87(18) 1997 Esteban 8(3) 347 109(24) 1994 Brochard 58(14) 416 130(24) 1995 Esteban 23(16) 61(13) 28(14) 重新插管例数(%) 69(32) 73(14) 56(22) 首次失败例数(%) 453 1999 Esteban 148 201 首次成功例数 2001 Farias 1998 Vallverdu 年份 第一作者 2001年 2007年 撤机可行性评价 原发病得到控制 影响撤机的因素得到解除 试验前评价 0.14 70% 63% 48h拔管 成功率 0.001 14% 22% SBT 失败率 38 205 238 PSV - - - P值 36 192 246 T管试验 重插人数 通过人数 总人数 Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Me