吸烟情况调问查卷.docVIP

吸烟情况调查问卷 您好，我是“××”调查组的成员，我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。调查中获得的所有信息都是必威体育官网网址的，被调查人的姓名将不被记录。在回答问卷的过程中，遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。希望您支持我们的工作，谢谢！祝您早日康复！ 请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√” 调查地点：示范医院 调查表编号： 性别： A. 男 B. 女 出生日期：______年______月 月收入：A.1000元 B.1000-3000元 C.3000元 现在居住在哪里？A.城区 B.郊区 6.您是否吸烟？ A．是 B．否 7.您是否戒烟？ A．是（接下来请您回答12-15题） B．否（接下来请您回答8-11题） 8.您平均一天抽多少支烟？ A．1-4支 B．5-14支 C．15-24支 D．25-49支 E．50支或50支以上 9.您一天最多可抽多少支烟？ A．1-4支 B．5-14支 C．15-24支 D．25-49支 E．50支或50支以上 10.您从几岁开始抽烟 A．19岁或19岁以下 B．20-29岁 C．30-39岁 D．40岁或40岁以上 11.您有多长的烟龄？ A．不足1年 B．1-9年 C．10-19年 D．20-39年 E．40年或40年以上 12.您戒了几年的烟？ A．1-9年 B．10-19年 C．20年或20年以上 13.在您戒烟前，您平均一天抽多少支烟？ A．1-4支 B．5-14支 C．15-24支 D．25-49支 E．50支或50支以上 14.在您戒烟前，您一天最多可抽多少支烟？ A．1-4支 B．5-14支 C．15-24支 D．25-49支 E．50支或50支以上 15.在戒烟前，您有多长的烟龄？ A．不足1年 B．1-9年 C．10-19年 D．20-39年 E．40年或40年以上 再次感谢您对我们工作的支持！ 祝您早日康复！ 调查员： 调查日期： 备注（不出现于问卷） 问卷代号A用于肺癌患者的调查，问卷代号B用于非肺癌患者的调查（若问题11或问题15回答A者，应纳入非吸烟者） 根据日平均烟量（问题8）和该地区居民平均寿命（查询相关资料获得）或者戒烟前日平均烟量（问题13）和戒烟前烟龄（问题15）可估计出非戒烟者、戒烟者一生吸过的总烟量。 学号：065178120 1