病历书写规范简明版讲义.docVIP

病例书写规范 一，24h入院记录 一般情况：姓名、性别、年龄等 主诉：发生某症状多少年，加重伴某症状多少天（间断性发生某症状多少年，再发多少天） 现病史：患者某时某地，因某发生某症状，部位、性质、程度、持续时间、以及发展演变情况如何。曾至某医院行某检查，示某，诊断某，予某治疗，缓解或效不显。本次加重或再发情况如何，故来我院，门诊以某收入 入院症见：某症状，部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，伴随某症状，某具有鉴别意义的阴性症状。发病以来，精神，意识，纳眠，二便，体力，体重如何 既往史：既往健康状况如何，有无某疾病史（高血压，糖尿病，高血脂，肝炎，结核，血吸虫，外伤，手术，输血史），现如何，服某药，效如何 过敏史：有无药食及其他过敏史 个人史：出生成长于某地，生活工作条件如何，有无疫水疫区接触史，有无烟酒不良嗜好等 家族史：父母兄弟姐妹健康状况如何，有无家族遗传病史 月经、婚育史：女性患者记录初潮年龄，经期与月经周期，末次月经时间或绝经年龄，经量、色、质如何、有无痛经，孕几产几流几；男女患者记录是否适龄婚育，育有几子几女，配偶及子女健康状况如何 体格检查：包括生命体征，一般情况，皮肤粘膜，浅表淋巴结，头部及五官，颈部，胸部（肺心等)，腹部(肝脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 专科检查（同首程）：Bp，神志，精神如何；双肺呼吸音，肺部某区有无干湿性啰音，HR，律齐否，各瓣膜听诊区有无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿；舌脉如何 辅助检查（同首程）：某时于某医院查某，示某 初步诊断： 中医诊断 1.某病 ?某证型 2.某病 ?某证型 西医诊断 1.某病 2.某病 医师签名及日期 补充/修正诊断 （补充/修正诊断一定要在病程中体现）： 1. 2. 医师签名及日期 二，8h首次病程记录 （第一部分） 患者某，性别，年龄，因某收入院 现病史如何 入院症见： 既往史、过敏史、家族史如何 体格检查： T，P，R，Bp 神清，精神可。发育正常，营养良好，形体适中，面容正常，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不肿。咽部无充血，扁桃体无肿大。气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，HR，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，Murfy征（—），移动性浊音（—），双肾区叩击痛（—），腹部血管无杂音，双下肢不肿，四肢肌力及肌张力正常，双巴氏征（—） 专科检查：Bp，神志，精神如何；双肺呼吸音，有无干湿性啰音，HR，律齐否，各瓣膜听诊区有无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿；舌脉如何 辅助检查（入院前相关检查及入院检查） （第二部分） 诊断依据： 中医：结合病史，四诊合参，辨属中医某病，证属某。患者如何如何，发为某病，证见某某，舌脉如何，支持诊断 西医： 1.患者某，性别，年龄，因某收入院 2.入院症见 3.既往史，过敏史，家族史 4.专科检查（同上） 5.辅助检查（同上） 鉴别诊断: 中医：中医当与某鉴别，后者有某特点 西医：西医当与某鉴别，后者有某特点，行某检查可明确诊断 入院诊断 中医： 1.某病，某证型 2.某病，某证型 西医： 1.某病 2.某病 （第三部分） 诊疗计划 1.完善相关检查，明日行某检查以明确诊断 2.予某治疗 3.请示上级医师指导治疗 医师签字及日期 三，48h主治医师首次查房记录 患者现在情况如何，有无新情况，精神，纳眠，二便情况如何 （患者诉主要症状缓解或加重，具体部位，性质，程度，持续时间如何。伴某症状，某具有鉴别意义的阴性症状。有无新情况。精神，意识，纳眠，二便，体力及体重情况如何） 查体（今日）： 辅检（今日）： 诊断： 中医： 1.某病，某证型 2.某病，某证型 西医： 1.某病 2.某病 处理： 1. 2. 3. 上级医师签名，医师签名及日期 （主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录一般每周两次，主任或副主任医师查房记录每周至少一次。日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。当日有医嘱的，必须书写病程记录） 四，3d主任医师查房记录 一，病例特点 1，患者某，性别，年龄，因某收入院 2，入院症见： 3，既往史、过敏史，家族史 4，体格检查（今日专科检查） 5，辅助检查（回报前三日辅检） 二，