房顫患者行射频消融术后的抗凝治疗现状与护理.doc

房颤射频消融术后的抗凝治疗现状与护理 前言： 心房颤动是临床最常见的心律失常，近年来，由于导管射频消融技术的发展和成熟，已成为房颤的有效治疗手段之一。但随着这一技术的逐渐普及，其并发症的发生也日益受到关注，其中血栓性卒中是房颤成功消融后最严重的并发症之一，有报道称有症状的血栓栓塞发生率为0～5% ，而无症状，仅常规消融后头部MRI或CT检查发现的栓塞可能更多[1]，因此对于消融术后患者的抗凝治疗不容忽视。而目前对于这类患者的抗凝策略国内外尚无定论。 1．术后栓塞机制 导管射频消融术后的栓塞发生机制以及进行抗凝治疗的必要性主要基于以下几个方面的考量： （1）操作导管对于穿刺处和心内膜的刺激可引起血小板的激活[2]。 （2）导管消融手术操作主要在左房内，如左心房内有附壁血栓而术前未检出，则术中容易脱落引起血栓栓塞。 （3）射频消融会在左房和肺静脉口部造成多处内膜损伤；这些创面可能会成为血栓形成的触发部位或附着处；术后如仍有房颤发作则血栓形成的机会增大。[3] 2．术后抗凝治疗 2.1 CHADS2风险评分 CHADS2评分是国际公认的对于非瓣膜性房颤患者卒中和栓塞风险评估方法，即新近发生充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病各记1分、既往卒中或脑缺血发作史记2分，总分6分，评分越高即表示卒中的风险越高。2010年欧洲心脏学会（ESC）公布了新的CHA2DS2-VASC评分方法[4]，其在CHADS2积分的基础上将年龄≥75岁由1分改为2分，同时增加了血管疾病、年龄65～74岁、性别(女)等3个危险因素，最高积分为9分。此评分是基于欧洲人的资料诞生的，未必适用于亚洲人，但其进一步扩大了卒中危险的群体，也提示了其抗凝治疗的重要性。 2.2 抗凝治疗策略 近年来对于房颤射频消融术后患者的抗凝治疗方案，主要根据2007年美国心律学会(HRS)、欧洲心律协会(EHRA)和欧洲心律失常学会(ECAS)共同发表的房颤导管和外科消融专家共识[5](简称专家共识)，建议：在行导管射频消融术后4～6 h开始应用0.5 mg／kg依诺肝素，每日两次。术后当天晚上开始服用华法林，直至国际标准化比率(INR)维持于2.0～3.0，达标后停用肝素。术后所有的患者均应服用华法林至少两个月。 而对于术后两个月以后的是否需要继续抗凝治疗的指针判断，以及药物选择、房颤类型和INR控制范围，国内外研究均存在较大分歧。 2.2.1 长期抗凝 专家共识[5]中建议：术后华法林应用2个月后是否应继续服用应根据CHADS2风险评估得分，而不是根据是否复发房颤而定。对于CHADS评分≥2分的患者无论是否为窦性心律均应持续使用华法林，对于CHADS评分为1分的患者可应用华法林或阿司匹林。但同时，专家共识也承认这样的建议缺乏临床试验的证据。 对于是否有必要继续抗凝，Kok[6]则认为与导管消融术相关的栓塞多发生在术后早期，因此术后抗凝治疗的持续时间决定于患者房颤的发生情况，一般应持续到没有房颤复发证据后1～3个月即可。 在对卒中高危风险患者是否应终身抗凝的问题上，Corrado[7]等人在对174名年龄均≥75岁患者的研究中发现，有96％患者窦性心率维持5～6月后停用华法林，在平均16个月的随访期内，没有患者出现血栓栓塞疾病。一项针对中风高危因素患者的研究显示[8]，术后随访中维持窦性心律而停用华法林的患者中仅0．4％出现中风。 以上几项结论均与专家共识中的建议存在一定分歧，而对于继续抗凝的标准化方案的制定仍需要长期大样本量以及有针对性的对比研究，但以上研究结果在一定意义上为部分术后维持窦性心律的高危风险群体摆脱终身抗凝药物服用带来了希望。 2.2.2 房颤类型 随着房颤消融技术的成熟，2011年美国心脏病学学会、美国心脏协会和美国心律学会ACC／AHA／HRs）房颤指南[9]将有症状的药物治疗无效的持续性房颤作为导管消融的IIa类适应症，推荐强度也较之前的指南提高，使得越来越多的持续性房颤患者也加入了消融术的行列。而目前，对持续性房颤患者消融术后的抗凝国内外鲜有研究。该类患者采用的抗凝治疗策略也多参照阵发性房颤患者消融术后的抗凝治疗。国内学者有研究发现[10]，持续性房颤射频消融术后血栓栓塞的发生率高于阵发性房颤，提示对不同房颤类型，消融术后是否有必要选择不同抗凝策略有待进一步研究。 2.2.3 抗凝药物 多年以来，应用华法林抗凝使INR(国际标准化比值)保持在2.0～3.0一直是房颤患者预防缺血性中风的金标准[11]。国际上公认的Meta[12]实验分析的结果表明 ：（1）华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68％ 远高于阿司匹林组。（2）华法林组严重出血的年发生率1.3％ ，与安慰剂组及阿司匹林组之间无差异。然而华法林抗凝有一定的出血发生率、需要定期监测INR、与药物