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临床指南举例： 临床指南是系统发展的陈述和建议,是医务人员给予患者适当诊疗的指南。因此，它是把大量的医学知识转为规范和应用的一种形式。 举例说明： 1.关于预防血栓栓塞的建议：2006ACC/AHA房颤治疗指南（1）Ⅰ类所有房颤患者，除孤立性房颤或有禁忌症的患者，均建议进行抗血栓治疗，预防血栓栓塞（证据级别：A）； （2）应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药（证据级别：A）； （3）除非有禁忌症，卒中高危而没有机械性心脏瓣膜的患者，应当长期口服维生素K拮抗剂，INR目标值为2.0～3.0； （4）房颤患者卒中高危的相关因素包括血栓栓塞病史（卒中、一过性脑缺血发作或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄（证据级别：B）； （5）具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K拮抗剂。其危险因素包括年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损（射血分数≤35%，缩短分数25%）和糖尿病（证据级别：A）； （6）治疗初期应至少每周监测1次INR，待稳定后，至少每月监测1次（证据级别：A）； （7）低危或口服抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林81～325mg/d替代维生素K拮抗剂（证据级别：A） （8）有机械性心脏瓣膜的房颤患者，应当根据瓣膜类型而确定抗凝目标值，INR至少为2.5（证据级别：B）； （9）心房扑动患者的抗血栓治疗与房颤患者相同（证据级别：C）。 首都医科大学附属北京朝阳医院综合科 陈清 写在课前的话 动态分析就是回忆既往病例，患者发病、就诊和治疗的过程的情景重现。学员通过本课件的学习，应掌握病情多变而采取不同的诊疗方法，了解具有诊断意义的辅助检查。 一、动态病例1（急诊） （一）现病史 患者男,68岁，左侧胸痛1天，伴发热半天收住院。入院前1天因饮食不洁，出现腹泻水样便1次，呕吐2次，吐少许粉红色泡沫样胃内容物。随后出现持续性左侧胸部剧烈疼痛，深吸气时明显，伴轻度憋气，无咳嗽。就诊时体温38℃，无腹痛、寒战、呕吐、腹泻。 （二）诊断与处理过程 1．根据经验初步判断，可能为肺炎、心绞痛、肺栓塞或急性胃肠炎等；处理：请胸外会诊、继续留观、收住院等诊疗： （1）辅助检查：胸片、心电图、淀粉酶均正常； （2）药物治疗：抗感染（利复星、福德），改善冠脉循环（爱倍）； （3）会诊：由于暂无呼吸、胸外情况，建议继续观察，随诊。 2．入院检查 入院后（24h）查体：T 36.9℃，P 73次/min，R 24次/min，BP 130/75mmHg。气管轻度右偏，左侧呼吸运动减弱，左肺前胸叩诊过清音。左肩胛线肋以下为实音，呼吸音消失，心率76次/min心音低钝。腹壁隆起，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。 3．继续给予急诊治疗、复查胸部血管超声、复查胸片等诊疗： （1）腹部CT：中腹部可见大量小肠气影，（肠梗阻）； （2）WBC 12.3×109/L , N 96.3% , Hb 13 g/dl； （3）血脂 LDL 25,甘油三脂 28,间接胆红素 1.1，尿酸 10.2,钙 8.1,血糖19.8； （4）CPK249，ESR19mm/h，CRP160，支原体798（+）IgG 4.为了确诊不全肠梗阻、支原体肺炎或2型糖尿病等，复查X胸片示：左侧液气胸，肺压缩为30%；胸部CT：左下包裹性脓胸，左下肺叶不张，纵隔气肿，左侧液气胸，右侧胸膜增厚，右侧胸腔积液。 本病例中胸外科会诊意见有哪些？ 5.为明确胸水是由肺炎旁积水、低蛋白所致、原发性液气胸还是其他原因所致，请胸外急会诊： （1）穿刺引流为血气胸； （2）胸水：浑浊，多核80%，单核 20%，PH 7.48，PO2 67.5 mmHg； （3）胸水培养：白色念珠菌。 6.根据胸膜的原发病变、肺炎相关性病变、消化系统的病变等，给予氏胸腔引流、外科手术、抗感染或支持疗法等对症治疗。 7.结论 （1）术中所见，食道中下段肌层裂开约6cm，粘膜裂开2.5cm； （2）术后复查食道造影——破裂处狭窄，（窦道）Boerhave综合征。 二、动态病例2（急诊） （一）基本情况 1.现病史 患者,男,75岁。主诉:阵发胸痛3天。患者于09年1月25日在晚饭时出现胸骨后绞痛,持续约1min后自行缓解,此后间隔0.5～1h胸痛发作1次,每次胸痛持续数秒至数分钟不等.曾含服速效救心丸无效。多于吞咽、喝水时出现，每日发作数十次，疼痛性质同上。 2.体格检查 （1）生命体征：BP 160/90mmHg，R 22次/min，HR 60次/min，T 36.7℃； （2）一般状况：精神尚可，神清，自主体位，查体合作，言语流利； （3）心肺：双肺呼吸音略粗，未闻及明显啰音，心率60次/min，律齐； （4）腹部：腹软，无压痛及反跳痛，