医院病历(新生儿窒息[重度]).doc

入院记录 姓名 xxx 住 址 民勤县苏武乡王和村二社 性别 女 入院时间 2013/02/03/03:00 年龄 0天 　 记录时间 2013/02/03/11:00 民族 汉 病史叙述者 患儿父亲 籍贯 甘肃民勤 可靠程度 可 靠 主 诉 全身青紫、呻吟、吐沫10分钟。 现病史：患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟、吐沫。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。患儿生后未曾吃奶，胎便、小便未排。 既往史：同现病史。 个人史：同现病史。 家族史：其父母健康，非近亲婚配。否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认有药物过敏史。其母孕期无贫血史；否认有各种遗传病、代谢病及家族病病史。 体 格 检 查 T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。 发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，前囟约1.8×1.8cm，平坦，张力无增高；头围32cm；五官端正，双眼睑无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度均匀一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常，末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征未引出。 　　　　　　　　实验室及特殊检查 暂缺 初步诊断： 1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？ 医师签名： 首 次 病 程 记 录 2013/02/03/03:10 患儿，xxx，男，0天，系民勤县苏武乡人，因“全身青紫、呻吟10分钟。”入院。患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。 T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。 发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。前囟平软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈