劳工保险核退申请书及给付收據.docVIP

勞工保險 核退申請書及給付收據 受理號碼： 填表日期： 年 月 日 （填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓名 出生 日期 民國 年 月 日 身分證 統一編號 郵遞區號： 通訊地址： 電 話：（ ） 行動電話： 保險事故 職業災害類型：□執行職務□上下班事故□公出事故□職業病 傷病發生日期： 年 月 日 1.實際工作內容: 2.受傷時間及地點： 3.受傷原因及經過： 與工作之關係為何： 4.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故： ※以上請核實填寫，如係上下班或公出途中發生事故者請另填具本局印製之「勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」及檢附被保險人駕照影本俾憑審核。 就醫情形 就醫院所名稱 診別 請填寫看診日期或住院起迄日 就醫次數 (急、門診(住院 (急、門診(住院 (急、門診(住院 收據總金額： (如無法核算可不填寫) 自墊費用原因(或不可歸責事由)說明： 應備文件 (1.勞工保險職業傷病住院申請書或勞工保險職業傷病門診單。(本申請書如已由投保單位蓋章證明者可免附) (2.醫療費用收據正本及費用明細，收據如為影本者，請醫療機構加蓋印信註明與原正本相符。 (3.診斷書或證明文件。 *於勞工保險條例施行區域外遭遇職業傷病就診，應出具當次出、入境證明文件影本服務機關出具之證明其他：證驗證書大陸地區住院天數≧5天者之費用收據正本及診斷書需經公證、驗證) 給付方式(請勾選一項) ………請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處……… ※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。 1.□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱：　　　　　銀行　　　　　分行 2.□匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號： 　　　　　　　　帳號： 以上各欄位均據實填寫，為審核給付需要，同意貴局可健保或其他有關機關調關貴局 投保單位證明欄 上列各項經查明屬實，特此證明。 勞工保險證號： 單位名稱： 負責人： 經辦人： 電話：（ ） 地址： ※申請手續如有疑義請電洽本局(電話：02分機2272)。 ※郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞動部勞工保險局」收。 105.06 填表前說明 一、 請領資格被保險人於保險效力開始後，停止前發生職業傷病事故，並符合「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」規定，需門診或住院者。 被保險人在保險有效期間發生職業傷病事故，於保險效力停止後1年內需門診及住院者。 ? 3.被保險人在保險有效期間發生職業傷病事故後，於依「被裁減資遣被保險人繼續參加勞工保險及保險給付辦法」及「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」規定參加勞工保險期間，需門診或住院者。 二、 給付標準被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，應向全民健康保險申請診療，健保規定之部分負擔醫療費用普通膳食費一般治療飲食費30日內之半數被保險人之保險醫療費用由勞保局支付。 1.勞保被保險人因職業傷病至全民健康保險就診，因不可歸責於被保險人之事由，致未能於就醫之日起10日內或出院前補送勞工保險職業傷病門診單或住院申請書，而先以健保身分就醫者，可於