低收入农户信息采集表(A4)1.doc

　　　市　　　镇（街道）　　　村（居） 低收入农户信息采集表 总　　　户　　　人 2016年计划脱贫　　　户　　　人；实际脱贫　　　户　　　人 2017年计划脱贫　　　户　　　人；实际脱贫　　　户　　　人 2018年计划脱贫　　　户　　　人；实际脱贫　　　户　　　人 2019年计划脱贫　　　户　　　人；实际脱贫　　　户　　　人 2016年1月制  目 录 序号 户主姓名 一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 一般农户 1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10  低收入农户信息采集表 一、基本信息 家庭住址：江苏省　　 　 　市　　 　 　县（市、区）　 　　　镇（乡、街道） 　　　　村（居）　 　 　　组 联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）： A17识别标准（单选）：□国家标准　□省定标准　□市、县定标准 A18 贫困户属性（单选）：□一般贫困户　□低保贫困户　□五保贫困户　□一般农户 A19是否军烈属：　　　□是　　□否 A20 是否独生子女户：□是　　□否 A21 是否双女户：□是　　□否 二、家庭成员信息 序号 A1 姓 名 A2 性别 A3 证件号码 A4与户主关系 A5 A6 政治面貌 A7 文化 程度 A8 在校 生情 况 A9 健康 状况 A10 劳动技能 A11 A12 务工 时间 A13 是否现役军人 A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险 A15 A16 是否参加 城镇职工 基本养老 保险 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　　 2 3 4 5 6 A22 主要致贫原因（单选）：□因病　□因残　□因学　□因灾　□缺土地　□缺水　□缺技术　□缺劳动力　□缺资金　□交通条件落后　□自身发展动力不足 A23 其他致贫原因（最多选取两项）：□因病 □因残　□因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足  四、收入情况 A39 工资性收入（元） 　 A42a 　 A42e 　 A40 　 A42b 　 A42f 　 A41 　 A42c 　 A43 　 A42 　 A42d 　 　 　 A24耕地面积（亩） 　 A28 □是　□否 A34 饮水是否困难 □是　□否 A24a有效灌溉面积（亩） 　 A29 　 A35 □是　□否 A25 林地面积（亩） 　 A30 　 A36 A25a退耕还林面积（亩） 　 A31 　 A37 □参与　□未参与 A25b林果面积（亩） 　 A32 □是　□否 A38 有无卫生厕所 □有　□无 A26 牧草地面积（亩） 　 A32a 　 　 A27 　 A33 □是　□否 　 　 序号 姓名 性别 证件号码 政治 面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话 1 　 2 　 　 　 3 填表人： 联系电话： 户主签字： 填表日期： 年 月 日 国务院扶贫开发领导小组办公室制 江苏省扶贫工作领导小组办公室印