个案查房汪云2014-08.doc

护理计划 VIP病房 制定人：汪云 2014年08月病情简要 刘翠美，女性，85岁，于2014-07-26 因“纳差伴憋喘10余天，加重3天”入院，入住消化科。诊断为胃炎、心功能不全、心律失常、房颤、高血压、。入院时患者T36.2,，患者10天前无诱因出现纳差，伴憋喘，活动后加重。入院时有胸闷憋喘，双下肢浮肿，皮肤完好，予半卧位，间断吸氧。遵医嘱予护胃、利尿、抗血小板、扩冠、调脂等治疗。但效果欠佳。心电图提示房颤、部分ST-T改变。心脏彩超示：心功能不全、EF值37%。于08-03转入心内科继续治疗。心内科予强心利尿扩血管、改善心肌重塑等治疗后患者胸闷憋喘现象逐渐，双下肢浮肿消失，食欲改善。于08-11好转出院。  心脏彩超示：EF37%、心功能不全、房颤、主动脉瓣二尖瓣退变、主动脉瓣二尖瓣轻度返流 、三尖瓣中度返流、三尖瓣下移畸形、先天性心脏病。 肝胆脾彩超：脂肪肝、胆囊多发结石。 24小时动态心电图：1、房颤2、偶发两源室性早搏29次。 阳性体征： 07-26电解质：氯107.4mmol/L 磷1.51mmol/L BNP: 362.5Pg/ml 07-30 BNP:438.6Pg/ml 生化全项：高密度脂蛋白0.59mmol/L 低密度脂蛋白1.70mmol/L 总蛋白56.2g/L 总胆固醇2.53mmol/L 08-03 BNP : 485.6pg/ml 尿常规：白细胞：111.2ul 尿白细胞：阳性（++） 护 理 计 划 单 姓名:刘翠美科别: 心内五科 床号:14 住院号:857035 日期 护理诊断 护理目标、措施 制定者签名 评价 评价者签名 2014- 07-26 07-26 07-26 07-26 07-26 07-28 08-03 07-26 07-26 1.猝死的可能-与心功能不全有关 2．舒适的改变、胸闷憋喘—与心肌缺血缺氧有关 3.食欲下降—与心功能不全致胃肠道淤血所致 4焦虑--与疾病发作有关 5、活动无耐力—与心肌缺血缺氧及心功能不全有关 6．自理能力下降—与心功能不全有关 7、潜在电解质紊乱—与应用利尿剂有关 8、疾病知识缺乏—与信息来源受限、文化程度低有关 9、潜在洋地黄中毒的可能—与服用地高辛有关 10、潜在栓塞的可能—与房颤有关 11.潜在皮肤受损的可能—与双下肢浮肿有关 目标：住院期间患者生命体征得到及 时监测、及时处理。 措施：1. 密观察患者神志、面色、心率、 心律、血压、呼吸及心电图变化，发现异常及时配合医生处理。 2、及时巡视，倾听病人主诉。 3、各种抢救药物器材处于应急状态 4、遵医嘱准确用药，观察疗效。 目标：患者胸闷憋喘加重时能得到及时治疗与护理。 措施： 1. 予卧床休息，降低心肌耗氧量。 2．持续吸氧，3升/分吸入。 3．严密观察病情变化，经常询问患者胸闷憋喘是否减轻。 4．告知患者胸闷憋喘加重时要及时告知医护人员。 5.遵医嘱予强心利尿扩血管等药物应用。 目标：患者心功能改善后食欲增加。 措施： 遵医嘱正确给药。 按时发放并协助口服促进消化的药物。 提供清淡易消化的低盐饮食，少食多餐，注意食物的色香味。 目标：患者三日内焦虑减轻情绪稳定 措施： 1．耐心向患者及家属解释病情，提供有关的治疗和护理信息。 2．介绍疾病相关知识，告知疾病恢复需要过程及病人的配合。 3．加强巡视，多询问关心病人，了解其需要，使病人感到安全、放心。 4．列举成功病例，树立战胜疾病的信心。 目标:患者住院期间活动耐力逐渐增加,能掌握活动量 措施: 1.限制活动量,解释卧床休息的意义. 2、指导患者坚持吸氧，并强调重要性。 3、根据心功能情况指导活动量. 4、与病人及家属共同制定活动计划。 5.活动量宜循序渐进,以不感劳累为宜. 目标：患者卧床期间生活所需得到及时满足 措施： 1、卧床期间协助患者洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理. 2、将患