翼状胬肉临床路径讲义.docVIP

翼状胬肉切除手术临床路径 一、翼状胬肉切除手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）。翼状胬肉较大遮盖部分瞳孔，或翼状胬肉合并睑球粘连。 行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。 1.症状：一般无自觉症状或稍有异物感。可有眼红，如胬肉长入角膜，可因散光而影响视力；若侵及瞳孔区，视力可有明显减退。 2.体征：睑裂部球结膜充血、肥厚隆起，略成三角形，头部形成翼状的纤维血管组织长入角膜。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。 1.选择治疗方案的依据： 根据裂隙灯检查确定损害范围和相邻角膜完整性、厚度变化。 （1）进行性翼状胬肉； （2）胬肉已近瞳孔区影响视力； （3）翼状胬肉影响眼球运动。 2.手术方式:单纯胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。 （四）标准住院日为3-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:H11.0翼状胬肉疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.患者如是双眼翼状胬肉，可以一次性手术，进入临床路径。 （六）术前准备1天。 1.必需的检查项目： （1）手术前全身常规查体； （2）专科检查:视力、屈光状态、眼压、眼球运动。 2.根据患者病情可选择检查:泪液分泌试验、外眼像、眼底、眼科B超、角膜厚度。 （七）选择用药。 术前局部用抗感染类滴眼液1–3天。 （八）手术日为入院第2天。 1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸润麻醉。 2.手术方式：翼状胬肉切除术。 3.手术内置物：无。 4.术中用药：无。 5.输血：无。 （九）术后住院恢复1–2天。 1.必需复查的检查项目:视力、裂隙灯检查角膜上皮缺损的修复情况、眼球运动。 2.术后用药：局部用抗感染类滴眼液、糖皮质激素类滴眼液、促进角膜修复眼液5-7天。 （十）出院标准。 1.角膜上皮或缺损区修复，伤口无异常。 2.眼球运动无异常。 （十一）变异及原因分析。 1.出现手术并发症（伤及泪阜和肌腱、角膜穿通），需要手术处理者，或采用其它术式者不进入路径。 2.出现严重手术并发症（晶状体损伤、视网膜损伤），不进入路径。 3.合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。 二、翼状胬肉切除手术临床路径表单 适用对象：第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0） 行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3天 日期 住院第1天 住院第2-3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及查体 □ 上级医师查房 □ 完成眼科特殊检查：AB超、角膜测厚 □ 完成术前小结、病历书写 □ 完成眼科特殊检查 □ 上级医师查房，术前评估 □ 签署有关知情同意书 □ 完成手术记录及术后病程 □ 上级医师术后查房，向病人及家属交代病情 及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 眼科护理常规 □ 二级护理 □ 陪客 □ 饮食 ◎普食 ◎糖尿病饮食 ◎低盐低脂饮食 □ 抗感染类滴眼液 ◎妥布霉素地塞米松滴眼液 0.05ml 滴眼 q2h ◎左氧氟沙星滴眼液 0.05ml 滴眼 q2h 临时医嘱： 血常规、尿常规、 肝功能 肾功能 凝血功能 免疫九项 血糖 常规同步心电图 胸片 ○ 测眼压 ○ 验光 ○ 术前泪道冲洗 ◎ 拟于明日于表麻下行“左眼翼状胬肉切除术” ◎ 拟于明日于表麻下行“右眼翼状胬肉切除术” ◎ 拟于明日于表麻下行“双眼翼状胬肉切除术” 长期医嘱： □ 眼科护理常规 □ 二级护理 □ 陪客 □ 饮食 ◎普食 ◎糖尿病饮食 ◎低盐低脂饮食 □ 抗感染类滴眼液 ◎妥布霉素地塞米松滴眼液 0.05ml 滴眼 q2h ◎左氧氟沙星滴眼液 0.05ml 滴眼 q2h 临时医嘱： □ NS 250ml 磷霉素 12g 地塞米松 5mg ivgtt qd 术前30’ □ 利多卡因注射液 5ml 盐酸肾上腺素 1mg 局麻 术中 □ 妥布霉素地塞米松眼药膏 涂眼 术中 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、规