2014年9月必威体育精装版版预防接种证查验和漏种疫苗补种相关表格.docVIP

附件1 云南省儿童预防接种证查验漏种情况登记表 ＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿ 乡＿＿＿＿＿村 学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 班级：＿＿＿ 查验时间：＿＿＿＿＿＿＿ 姓名 性别 出生日期 有无 接种证 免疫史是否完整 漏种疫苗及针次 备注 脊灰 百白破 乙肝 白破 甲肝 麻风 麻腮风 乙脑 A群流脑 A+C群流脑 其他 查验人员： 登记者： 云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明 1. 所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。 2. 幼儿园和中小学所有儿童必须进行登记。 3. 如果在查验儿童接种证时，儿童能够出示接种证则在“入托、入学时是否有接种证”栏内登记为“√”，不能出示接种证的一律登记为 “×”。 4. 查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如某种疫苗已完成免疫程序要求接种针剂，则相应栏目内填“0”，如未完成，则填写在相应栏目填写漏种的具体针次数。 6. 注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。 附件2 云南省托幼机构、学校漏种儿童补种完成情况登记表 ＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿ 乡＿＿＿＿＿村 学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 班级：＿＿＿ 儿童 姓名 性别 出生 日期 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破 疫苗 流脑 疫苗 麻风（或麻疹） 疫苗 麻腮风（或麻腮）疫苗 乙脑疫苗 甲肝 其他疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 注：疫苗对应栏目填写接种日期。格式为：年/月/日 附件3 云南省入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联 尊敬的 家长： 根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗： 其中： 为国家免费疫苗； 为收费自愿接种疫苗。 家长意见 家长签名 ﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉ 云南省入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通知书 尊敬的 家长： 按照《传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关规定，经过查验预防接种证，您的小孩需补种以下疫苗及针次： 其中： 为国家免费疫苗； 为收费自愿接种疫苗。 带上您的小孩及其预防接种证到 ，按接种医生建议完成所有疫苗补种。 特别提示：有发热、过敏史及脑、心、肝、肾、肺等部位严重疾病的请主动告知接种医生；接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出疹等情况，一般不须特殊处理可于两三日内自行消退，如遇其它异常情况，请与接种单位联系，以