病案首页附页医师填报内容考核评分表.doc

附件：病案首页附页医师填报内容考核评分表 质控内容 扣分标准 分数 住院次数有误或漏填 “第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 1 新生儿出生体重、入院体重填写有误或漏填 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。新生儿出生体重或入院体重填写错误或漏填扣1分。 2 门诊医师未填或填写有误 门诊医师空项或门诊医师填写与住院证不一致，门诊医师未填或填写有误扣1分。 1 门诊（或入院）诊断填写误填或漏填 门诊（或入院）诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在门诊病历（或住院证）上填写的诊断。门诊（入院）诊断错填扣1分，漏填扣2分。 2 主要诊断错填或漏填 患者一次住院只能有一个主要诊断。1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。7、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。8、肿瘤，当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。主诊断错填扣4分，漏填扣5分。 5 其他诊断错填或漏填 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。并发症指与主要疾病存在因果关系，由于主要疾病直接引起的病症。合并症指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对本次医疗过程有一定影响。1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写合并症。2、要填写并发症和合并症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、既往发生的病症，对本次入院的主要疾病和并发症有影响时，应视为合并症填写在病案首页其他诊断栏目内。4、即往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。5、出院时诊断仍为可疑，则按照确定的诊断编码。6、产科分娩，必须填写分娩的结局Z37。其他诊断错填或漏填，扣2分。 2 损伤、中毒的外部原因漏填或错填 损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当参照ICD-10编码X、Y、V和W字母开头的损伤中毒外部原因详细填写，并填写相应的损伤、中毒的标准编码。错填损伤中毒外部原因扣2分，漏填扣3分。 3 诊断名称填写格式错误 诊断栏中一格填写多个诊断扣1分。 2 病理诊断填写有误或漏填 病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理编码可不填。病理诊断错填或漏填扣2分。病理号不填扣1分。 2 入院病情填写有误或漏填 入院病情指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。入院病情错填或漏填扣1分。 1 入院后确诊日期填写有误或漏填 确诊日期不能早于入院日期或晚于出院日期。当入院诊断与出院诊断符合时，入院日期即为确诊日期。确诊日期填写有误或漏填扣3分。 3 出院情况填写有误或漏填 填写为 出院情况：1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他。出院病情错填或漏填扣1分。 1 主要手术及操作填写有误或漏填 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作错填扣4分，漏填扣5分。 5 手术及操作填写顺序有误或遗漏 主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作