外省建筑施工企业安全生产许可证备案表doc-编号.docVIP

编号： 外省建筑施工企业安全生产许可证 备 案 表 企业名称：（盖章） 企业地址： 日 期： 贵 州 省 建 设 厅 制 说 明 1．外省建筑施工企业入黔承接任务的，需持企业入黔介绍信、建筑施工企业安全生产许可证及建筑业企业资质等级证书、企业法人营业执照到省建设厅备案。 2．企业备案时需填写本备案表一式二份和电子文档一份。 3．表中所有单位名称均应填写全称。 4．企业应当对备案表内容的真实性负责。 5．企业填写本表时应用计算机打印，本表可在贵州建设信息网（）下载后用A4纸打印。 企 业 基 本 情 况 表1 企业名称 经济性质 主管部门 成立时间 资质等级 批准部门 联系电话 联系人 邮政编码 许可证 编号 许可证批准部门 批准部门联系电话 批准部门地址 邮政编码 资质等级及范围 主项资质 等级及范围 增项资质 等级及范围 法定代表人情况 姓 名 年龄 文化程度 职 称 性别 联系电话 分管安全负责人 情况 姓 名 年龄 文化程度 职 称 性别 联系电话 安全机构 情况 机构名称 负责人姓名 年龄 文化程度 职 称 性别 联系电话 企业驻黔机构和管理人员情况 表2-1 驻黔机构情况 名称 联系电话 地址 邮政编码 驻黔机构负责人 情况 姓名 年龄 文化程度 职称 性别 联系电话 驻黔机构安全负责人情况 姓名 年龄 文化程度 职称 性别 联系电话 企业近三年安全生产评价和安全事故情况 驻黔机构所有管理人员情况 姓 名 出生年月 性 别 学 历 专 业 职 称 职 务 企业驻黔项目部和管理人员情况 表2-2 驻黔项目部情况 名称 联系电话 地址 邮政编码 驻黔项目部负责人 情况 姓名 年龄 文化程度 职称 性别 联系电话 驻黔项目安全负责人情况 姓名 年龄 文化程度 职称 性别 联系电话 企业近三年安全生产评价和安全事故情况 驻黔项目部所有管理人员 情况 姓 名 出生年月 性 别 学 历 专 业 职 称 职 务 安全生产许可证备案情况 表3 （盖章） 年 月 日 —3— —1— —2— —4—