心房颤动急症处理的常见误区：老问题与新指南.pptVIP

心房颤动急症临床处理前的思考 一般状况？ 必要的查体，血压和心率？ 病史？病因？ 初发？阵发、持续、永久房颤？ 血流动力学状态？心功能？ 心室率控制？ 转复心房颤动？ 电复律？还是药物复律？ 抗凝治疗？ 药物选择？ 电复律的选择？ 误区1临床大夫忘了临床 主诉症状？ 神志？ 血压？呼吸？ 心率/心律？ 心音有力？S3？ 心脏杂音？ 心界大小？ 心尖搏动？ 肺罗音？ 询问病史 心电图很重要 误区2首选洋地黄药物控制心室率 误区：首选应用西地兰静脉注射控制房颤心室率，口服地高辛维持房颤心室率。 作用机制：直接房室结阻滞作用+兴奋迷走神经的作用 1. 诱发心肌缺血和增加心肌耗氧 2. 静脉注射控制心率作用起效较慢 3. 预激合并房颤禁忌使用 4. 诱发室性心律失常 伴有心衰者可以考虑使用洋地黄 误区3首选胺碘酮控制心室率 首选静脉快速滴注或注射使用胺碘酮控制心室率 作用机制：首先是快钠通道的阻滞作用，随后的钙通道阻滞作用，阻滞房室结的作用出现较慢 1. 起效时间并无明显优势 2. 注射过快时静脉刺激作用明显 3. 心率控制效果不如CCB 4. 可用于预激合并房颤患者控制心室率 5. 可用于伴有心衰患者的心室率控制 6. 长QT者不宜使用 应该如何控制房颤心室率？ 依照指南如何控制心室率？ 一般情况下倍他受体阻滞剂和CCB为首选 心力衰竭病人首选倍他受体阻滞剂，单药不适宜者推荐加用洋地黄 血流动力学不稳定的心力衰竭患者可以应用胺碘酮 EF保留的心衰者可以用CCB 没有预激患者可以用洋地黄替代胺碘酮 预激者不能使用洋地黄、CCB、B-B和腺苷 误区4电复律转复房颤有顾虑 电转复房颤有顾虑： 电复律造成心脏停搏？ 担心电复律并发症？ 药物比电复律安全？ 病人出问题不好交待 电复律实际上： 电复律更安全、有效 血流动力学不稳定首选 误区5转复房颤忽视抗凝准备 误区6房颤时间超过1年就不用转复了 误区7 房颤药物转复： 新药物更好 误区8：肥厚心肌病房颤转复首选胺碘酮 误区9：慢性肺疾病者首选胺碘酮转复房颤 误区10：新发房颤大多不持续，可以等自行转复，不必立即转复 新发房颤药物转复流程 误区11：孕妇突发的房颤仅可以使用CCB，不能电复律 误区12：急性心肌梗死心功能异常使用洋地黄转复和控制房颤心室率 误区13：房颤心室率应该严格控制 房颤时心室率控制到多少合适？ 安静时心室速率控制在 70 bpm 以下？ 70—80 bpm？ 90 bpm 以下？ 活动时心室速率控制在 90 bpm 以下？ 90—100 bpm? 110 bpm 以下? 严格的心室率控制改善患者的预后和降低临床事件吗？ 严格的心室率控制和宽松的心室率控制哪一个好？ 永久性房颤的心室率控制到多少合适？ 安静时心室速率控制在 70 bpm 以下？70—80 bpm？90 bpm 以下？ 活动时心室速率控制在 90 bpm 以下？90—100bpm?110 bpm 以下? 严格的心室率控制改善患者的预后和降低临床事件吗？ 严格的心室率控制和宽松的心室率控制哪一个好？ 2014 ACC/AHA/HRA指南 有症状的房颤可控制静息心室率小于80 bpm IIa，B 患者有活动时相关的症状，活动时心室率可控制小于110 bpm，采用严格的心率控制策略 I， C 无症状且射血分数保留的患者可控制静息心室率小于110 bpm，采用宽松的心室率控制策略 IIb，B 实际上： 长时间房颤会有血栓风险，增加卒中 长时间房颤会诱发心衰 长时间房颤会诱发心肌缺血/心肌梗死 加重肺疾病的缺氧 长时间房颤会增加房颤转复的难度：抗凝？成功率降低？药物复律难度加大？ 实际上：孕妇可以使用CCB、BB和洋地黄药物，不稳定的需要支流电复律，I类指征，C级证据 实际上： 胺碘酮可以用以控制房颤心室率，I类指征，C级证据 没有心功能异常、AVB或支气管哮喘等情况，可以使用静脉BB或CCB，I类指征，C级证据 任何不稳定和药物控制不佳者，同步直流电复律，I类指征，C级证据 * 2002年我们在全国13个省份选取14个自然人群，共调查29 079人，结果显示中国人房颤患病率为0.7%。按13亿人口计