缺血性脑卒中静脉溶栓治疗概要.pptxVIP

缺血性脑卒中患者的静脉溶栓 安庆市立医院神经内科 缺血性脑卒中静脉溶栓 诊断流程 适应症 禁忌症 相对禁忌症 溶栓前准备 溶栓开始后监测 并发症及处理 其他：NIHSS 诊流治程 定位：大脑半球、基底节、丘脑、脑干、小脑 是否为卒中 出血性还是出血性 鉴别：低血糖、高血糖、TODD’s麻痹 题外话：昏迷诊疗口诀 脑痫解毒尿,低低心肝肺 脑血管、癫痫、电解质紊乱、中毒、尿毒症、低血糖、低血压、心脏 对于不明原因意识不清，尤其是不明原因晕厥患者，在鉴别诊断时，遵循降阶梯思维原则 丘脑的血供 适应症 缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现6小时 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书  禁忌证 既往有颅内出血，可疑蛛网膜下腔出血 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 近 3 个月有重大头颅外伤史或卒中史 近期有颅内或椎管内手术 近 l 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg 血糖2.7 mmol/L 禁忌症 活动性内出血 急性出血倾向，包括血小板计数低于 100×l09/L 或其他情况 48 h 内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围上限） 已口服抗凝剂者 INR1.7 或 PT 15 s 目前正在使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如 APTT，INR，血小板计数、ECT；TT 或恰当的 Xa 因子活性测定等） CT 提示多脑叶梗死（低密度影1/3 大脑半球） 相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓） 轻型卒中或症状快速改善的卒中 妊娠 痫性发作后出现的神经功能损害症状 近 2 周内有大型外科手术或严重外伤 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血 近 3 个月内有心肌梗死 注意 年龄按身份证？ 发病时间不明 血糖超过22.2mmol/l NIHSS评分25分 凝血酶抑制剂：阿加曲斑、达比加群 Xa因子抑制剂：阿哌沙班、利伐沙班 口服单一抗血小板聚集药物 溶栓前 ①处理气道、呼吸和循环问题 ②心脏监护 ③建立静脉通道 ④吸氧 ⑤评估有无低血糖 ⑥参考TOAST的病因分型 溶栓前 意识水平 神经功能缺失严重程度及形式 心脏和颈动脉听诊 眼底检查 记录体重 高血压 低血压 发热 溶栓前 急查末梢血糖 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱 心电图 脑CT 签署病情评估表 签署知情同意书 避免 ①非低血糖患者输含糖液体 ②过度降低血压 ③大量静脉输液 溶栓监护与处理 患者收入监护病房或卒中单元进行监护 血压测量和神经功能评估定期检查：每 15min*治疗中结束后 2h 内，然后，持续每 30min 1 次*6h；以后每小时 1 次至治疗后24h 如收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物 溶栓监护与处理 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停药溶栓药物并行脑 CT检查 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 溶栓 24h 后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑 CT/MRI 并发症之症状性脑出血 并发症之症状性脑出血 症状性脑出血（SICH） 发生率大约为 6% 高龄（ 80 岁） 卒中严重程度 高血糖和糖尿病 高血压 双重抗血小板治疗（血小板降低） CT 低密度病灶（早期缺血性改变区域 1/3 大脑中动脉支配区） 从发病到治疗的时间 肾功能损害等 症状性脑出血（SICH）机制复杂 血液循环中的纤维蛋白降解产物会导致纤维蛋白原减少、血小板功能障碍 再灌注产生的氧自由基也会导致血管壁破坏和崩解 血脑屏障的破坏 脑淀粉样血管病 症状性脑出血（SICH） 一般发生于与缺血部位不相关且较远的部位 可以为单发或多发 与缺血病灶内脑实质出血相比，溶栓后出现远隔血肿的患者可能更多为女性 年龄更大 可能既往有卒中病史（ 3 个月） 严重，早期即出现缺血征象 症状性脑出血（SICH）处理 停止 r-tPA 输注 立即抽血进行检查 PT PTT 纤维蛋白原 血小板计数 血型、交叉配血 立即头颅 CT 检查 症状性脑出血（SICH）处理 神经外科、血液科会诊 静脉给予 氨基己酸 4-5 g1 小时；随后每隔一小时给予 1 g，至出血停止 每 4 小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，维持纤维蛋白原水平 150 mg/dl 每 15 分钟监测一次血压 监测血常规、凝血功能 需要时给予输血治疗 复查头颅 CT 溶栓后