2014年度神经外科高级职称考点点评.docVIP

　　2014年神经外科高级职称考点点评 　　2014年神经外科高级职称考试的考点知识，小张老师通过本文详细整理出部分有关知识点如下，供广大考生参考复习。 　　一、脑室内麻醉药 　　指征： 　　可能应用于对其他方法无效的癌症疼痛（特别是头颈的)，患者预期寿命6月。 　　技术: 　　一个脑室内导管与一个脑室给药装置连接，0.5-1mg的鞘内吗啡通过脑室给药装置注射，通常提供约24小时的止疼作用。 　　并发症: 　　常见的副作用包括：眩晕、恶心呕吐。正确剂量下呼吸抑制的风险很小。一组52人的并发症包括：储液囊菌落形成（4%)、导管易位（2%)、导管破裂（6%)、术后脑膜炎（2%)。 　　效果 　　2月时70%的疼痛可成功地得到控制，而之后，由于对麻醉药的耐受有效性逐渐减退。 　　二、脊髓刺激(Spainal cord stimulation, SCS) 　　最早来自于背侧束刺激(DCS),后来发现当腹侧刺激时也可减轻疼痛,并无DCS引起的麻痹;疼痛缓解的持续超过刺激的时间,并且不能被纳络酮逆转;其确切的机理尚不清楚,可能由于累及一些神经体液的联系(如内啡肽),脊髓疼痛”闸门”的逆行刺激,以及脊髓上中枢的刺激.尚无盲性随机的研究来证实这种刺激的有效性,如果这样研究,则SCS可能不会获得明显的可信性。 　　指征： 　　1.疼痛:椎板切除术后疼痛综合征,反射交感性营养不良(灼性痛),肋间神经痛,多发硬化...;在可提供多种严格治疗的特种中心的有经验的医生的治疗下大约50%的患者可改善。 　　2.功能性:痉挛性偏瘫,肌张力障碍,膀胱功能不良,心绞痛。 　　对SCS治疗预后不好的包括: 　　技术为使SCS有效，有必要让患者感受疼痛区域的刺激15。2种技术用于在硬膜外放置电极： 　　1．通过半椎板切除放置片状电极。 　　2．用Touhy针经皮放置线样电极。 　　电极放置后，数天内用一个外部发生器的试验来验证SCS是否有效。如果有明确的好转存在，则不取出电极，这时皮下放入一个埋植性脉冲发生器。 　　并发症 　　对于片状电极，有3.5%的感染率，并要求取出电极和静脉应用抗菌素。少见的并发症：电极易位（通常见于最初几周)、引起破坏（目前系统少见)、CSF漏、根性痛、与心脏起搏器的干扰及无力。 　　疗效 　　疼痛控制的成功率约50%，在有经验的人、能够提供多种治疗途径的专科中心50%的病人可改善15。 　　对SCS治疗效果差的预后因素包括：由于脊髓损伤引起的疼痛,病变在神经节的近端(如根撕脱),难治的背疼综合征有背疼大于腿疼及以往多次手术,心理因素如起诉,劳动薪水,家庭或婚姻不和或搜寻毒品行为16。 　　三、深部脑刺激术 　　指征： 　　有争议。可能当其它所有的治疗都失败的时候才会想到。在美国，FDA还没有批准，研究方案也被撤销17。传入神经阻滞性疼痛综合征（麻木性疼痛、脊髓损伤疼痛、或者丘脑性疼痛综合征)可能会从刺激丘脑感觉核（腹后内侧核（VPM)或腹后外侧核（VPL))得到益处。伤害性疼痛综合征更易从刺激脑室旁灰质（PVG)或导水管旁灰质（PAG)得到好转，而PAG刺激很少应用，因为它经常会产生不愉快的副作用。 　　一）、背根进入区(dorsal root entry zone,DREZ)损伤 　　1、神经根撕脱引起的传入神经阻滞性疼痛18-20，这种情况常见于摩托车事故中。 　　2、脊髓损伤（SPI)疼痛围绕在最低的spared皮区并有尾部牵涉性疼痛局限于一些皮区（SCI伴有弥散性疼痛累及损伤以下的全身和肢体极少有反应)。 　　3、疱疹后神经痛（见381页)：通常最初反应良好，但几月之内的早期复发常见，仅仅有25%有长期的疼痛缓解。 　　4、截肢术后幻肢痛：在文献中得到一些支持，但是其他人觉得这不是一个好的指征。 　　技术：术后管理：卧床休息3天可以减少CSF漏的危险，止疼药适合于给予有多阶段的椎板切除。 　　并发症：10%患者有单肢无力（与皮质脊髓束有关)或丧失本体感觉（背柱)，其中约一半为永久性（5%)。 　　疗效：对于臂丛撕脱伤疼痛，期待有80-90%有明显的长期改善。偏瘫而疼痛局限于损伤部位有80%的好转，相对于病变以下的累及全身的疼痛则为30%。 　　二）、丘脑切开术 ： 　　有争论或较少应用。并不是治疗疼痛的常规方法。可能对于一些伤害性癌症疼痛者有用，特别是头、颈和面部。神经病理性疼痛综合征很少有效。目标为表现有与传入神经阻滞性疼痛相关的高频爆发波的内侧丘脑。 　　术前准备：CT和/或MRI用来排除占位病变和建立靶点。血小板计数和凝血必须在正常范围内。NSAIDs应该在术前10天停