顽固高血压反复气短的65岁男性患者.pptVIP

顽固高血压、反复气短的65岁男性患者 市三医 朱恩强 陈晓曙 王 毅 病历摘要（1） 黄某，男66岁。 “劳力时气短半年，伴夜间阵发端坐呼吸3天“入院。 高血压10年，糖尿病10年。 2003年某医院前降支局限性S70%，行PCI术。 既往有吸烟史40年，每天20支，已经戒烟。无酗酒史，偶有饮少量白酒。 病历摘要（2） 查体：BP 210/95mmHg。颜面部及下肢浮肿。余无殊。 血生化 白蛋白：27.5↓g/L；葡萄糖：6.16↑mmol/L；尿素：9.99↑mmol/L；肌酐： 144.2↑μmol/L；钾：3.4↓mmol/L。余无珠。 内生肌酐清除率：39.3 ↓?ml/min 病历摘要（3） 高血压二项检查： 血儿茶酚胺： 多巴胺：49.20ng/L； 肾上腺素：44.10ng/L； 去甲肾上腺素272.10ng/L； 血管紧张素I 血管紧张素II 血管肾素活性 醛固酮 立位 5.30μg/L 112.86ng/L 4.30μg/L/h 128.79ng/L 卧位 0.66μg/L 68.25↑ng/L 1.43↑μg/L/h 109.27ng/L 病历摘要（4） 肾上腺薄层扫描(CT) 未见明显异常 肾动脉彩色多普勒 右侧肾动脉阻力指数增高 心脏彩色多普勒超声 LAD 42mm，LVDD 49mm，IVSd 12 mm，LVPS11mm，LVEF 64%.余无殊。 肾上腺薄层CT（1） 肾上腺薄层CT （2） 肾上腺薄层CT （3） 肾上腺薄层CT （4） 肾动脉B超 心超 心超 诊治经过（1） 住院经过： 入院后先使用阿折地平片、康忻、利尿剂等，血压控制差，SBP180-200mmhg，陆续加用硝普钠针、压宁定针降压。 后夜间气促加重，双肺湿罗音 胸部CT(1)2001-1-19 胸部CT(2)2011-1-19 问题1 顽固性高血压原因？ 有继发性因素？ OSAS？原醛？肾动脉夹层？嗜铬细胞瘤？ 顽固性心衰的原因？ 诱因未清除？ 病因未清除？ 诊治经过（2） 术前准备： 肺感染控制，心功能改善，水化，造影剂选择 冠脉与肾动脉造影 冠脉造影图 问题2 肾动脉狭窄是罪魁祸首吗？ 可能性 必需干预的 肾动脉血运重建后临床效果将如何？ 肾功能 血压 心功能 一切等待随访 诊治经过（3） 2011-02-10 下午在DSA室行择期经皮肾动脉血运重建术。在左肾动脉近段植入一枚强生SMART7.0X18mm肾动脉支架。 肾动脉支架术 血压短期随访情况 患者入院后使用硝普钠、压宁定针；络活喜片、利尿剂、康欣、竹林胺片口服。SBP仍在170-190mmhg。 2011-2-10行肾动脉支架术后，此后患者血压明显下降，SBP在130-150mmhg，陆续减量硝普钠、压宁定针，出院时带药有络活喜5mg qd、康欣 5mg qd、代文80mg qd。 肾功能变化 术前2011-01-04血肌酐：172.4↑?μmol/L 术后2011-02-22血肌酐：117?μmol/L 术后胸部CT2011-2-16 术后胸部CT2011-2-16 经验与教训 长期高血压患者血压控制不理想时，常见排除肾动脉狭窄！ 不能太相信超声MRA/CTA的结果 肾动脉狭窄血运重建效果要理性科学对待 狭窄越重意义越大， 干预的狭窄程度？ 干预的压差是多少？ ＴHANK YOU