门诊规定病种及特殊人员的医疗管理-.pptVIP

* * 门规病种 医疗管理 优抚对象 医疗管理 离休人员 医疗管理 一、我市离休人员医疗管理情况 二、我市离休人员的医疗政策 离休人员医疗管理 * * 离休人员是指按照原劳动人事部有关文件规定，1949年9月30日前参加中国共产党所领导的革命军队的，在解放区参加革命工作并脱产享受供给制待遇的，在敌占区从事地下革命工作的。在东北和个别解放区，1948年底以前享受当地人民政府制定的薪金制待遇的干部。 根据《济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法》（济劳社医字[2001]1号）文件，自2002年1月1日起，对市属企业离休人员医疗费用进行社会统筹管理。 目前医保经办机构所管理的离休人员有三部分：市属企业离休人员、省属困难企业离休人员、代管企业离休人员。共计3275人。 一、离休人员医疗管理情况 * * 一、个人账户金 市医疗保险经办机构为离休人员设立个人医疗帐户。门诊和住院治疗时，医疗费用先从个人医疗帐户中支付。个人帐户资金用完时，须到个人选择的住院定点医院就诊、记帐。 年终个人医疗帐户资金有结余的，将结余部分全部发给个人。 二、离休人员医疗政策 * * * 门诊规定病种及 特殊人员的医疗管理 主讲人： 俞 强 * * 处室主要业务职能 负责门诊规定病种的医疗服务管理； 负责离休人员的医疗服务管理； 负责抚恤定补优抚对象的医疗服务管理; * * 一、1994年，镇江、九江的“两江”试点。 二、1996年，试点范围扩大到40多个城市。 三、1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），确立了我国实行“社会统筹和个人账户相结合”的基本医疗保险制度。 据此，各地在改革实践中逐渐形成了以“板块式”和“通道式”为主的医疗保险运行模式。 四、2001年,济南市发布《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（济南市人民政府令第201号）。标志济南市社会医疗保险正式启动。 医疗保险历史沿革 医疗保险简介 * * 统账模式选择 医疗保险简介 一、通道式 “通道式”又称为“三段通道式” （账户段、自付段、共付段），其特点是统筹基金和个人账户两者融通使用并连锁运作。 门诊和住院医疗费用先由个人账户支付；个人账户用完后，进入统筹报销范围。（见图示1） * * 统账模式选择 医疗保险概述 二、板块式 个人账户和统筹基金分别运行，界限清楚。个人账户支付普通门诊，统筹基金支付住院和部分不需住院的大病、慢性病的运行方式。 目前，全国大部分地区实行的是“板块式”医疗保险。我市也是采用“板块式”。 （见图示2） * * 统账模式选择 医疗保险概述 三、通道式与板块式比较 1、个人账户使用面窄； 2、普通门诊患者的医疗负担很重， 1、个人账户和统筹基金分担责任明确； 2、费用可控性强； 3、个人账户积累激励机制较强。 板 块 式 个人账户积累激励机制不足，易造成统筹费用超支 1、互济性强； 2、保障水平高，公平性好。 通 道 式 缺点 优点 项目 * * 一、什么是门诊规定病种 二、鉴定标准及支付范围 三、门诊规定病种医疗证的办理 四、定点医疗机构选择和就医流程 五、门诊规定病种患者的医疗待遇 六、门诊规定病种医疗费用的结算 七、门诊规定病种的管理措施 门诊规定病种医疗管理 优抚对象 医疗管理 门规病种 医疗管理 离休人员 医疗管理 * * 门诊规定病种：由政府确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的大病、慢性疾病。 确定原则：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。 一、什么是门诊规定病种 * * 一、什么是门诊规定病种 济劳社字[2007]59号 2007年07月 35 济劳社字[2006]28号 2006年05月 28 济劳社字[2005]57号 2005年08月 20 济劳社字[2003]116号 2003年09月 13 济南市政府令第201号 2002年12月 5 文号 执行时间 病种数 * * 门诊规定病种目录 （1）恶性肿瘤的治疗； （2）尿毒症患者的透析治疗； （3）器官移植患者的抗排异治疗； （4）系统性红斑狼疮； （5）精神病； （6）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）； （7）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）； （8）肺心病（并发右心衰竭）； （9）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）； （10）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）； （11）慢性病毒性肝炎