宫腔镜电切术的手术经验与特殊技巧【夏恩兰教授讲义】.doc

宫腔镜电切术的手术经验与特殊技巧 首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜手术直观、微创、保留子宫，甚至保留生育能力，使妇科手术实现了质的飞跃，已替代了部分切除子宫、切开子宫的手术。宫腔镜检查是诊断宫腔内病变的金标准，子宫内膜切除术后是治疗功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding, DUB）的首选外科方法[1]，第一代宫腔镜手术是治疗月经过多的金标准[1]。宫腔镜子宫中隔切除术是治疗子宫中隔的标准术式，宫腔镜子宫内膜息肉切除术是治疗子宫内膜息肉的金标准[2]。总之，宫腔镜手术是现代微创手术成功的典范。其至高的评价是以优良的手术效果为基础，传统妇科手术基础为后盾。为取得优良的手术效果，对宫腔镜手术作如下提示，谨供同道参考。 宫腔镜手术操作的难点 解剖学的原因： 1)宫颈：把持钳夹持宫颈几乎是宫腔镜手术操作的常规，但牵拉方向偏向一侧时，会使子宫底不对称，致使较低的一侧切割过深，甚至穿孔。宫颈的扩张是又一难点，宫颈管坚韧、狭窄是置入扩宫器或宫腔镜的主要障碍，荷兰82家医院报道[3]几乎半数的子宫穿孔发生在置入器械时（18/33），其中手术组子宫穿孔19例，其中4例（21.5%）发生在宫腔镜置入时。治疗组的14例子宫穿孔中，10例发生在扩张宫颈时，4例发生在宫腔镜置入时。可见扩张宫颈与置入宫腔镜是子宫穿孔的主要原因，提高术者经验，完善宫腔镜设备，宫颈预处理可进一步降低手术并发症。宫口扩张度关系到灌流液的循环，宫腔的膨胀，宫内压力和视野的清晰等完成手术的主要因素，而且互为因果，互相矛盾。研究及临床经验均提示宫颈松弛和低压灌流更为有利，Bennett等[4]的研究结果为术时灌流液压力的设定应低于平均动脉压；Basket等[5]提出出水管连接负压可降低灌流液吸收的危险性。 1)子宫体：其形状上宽下窄，如宫颈管未充分扩张，电切环很难达到宫角部而漏诊或遗留该处病变。 2)输卵管：灌流液可经通畅的输卵管进入腹腔而被吸收，增加水中毒的几率。 3)子宫的比邻关系：膀胱、直肠、输尿管与子宫相毗邻，一旦子宫穿孔，有被损伤的危险，以肠损伤最常见[6]，Ravi[7]报告1例膀胱伴输尿管损伤。 膨宫问题：非电解质的灌流液过量吸收可引起低钠血症性脑病。压力过低视线不清，病变不能充分显露；过高子宫壁受压变薄，易发生子宫穿孔。Jansen[3]的资料提示体液超负的发生与术时宫腔压力, 对子宫内膜、肌层的破坏程度, 切除组织达宫壁的深度以及切除时血窦开放程度等因素有关，但详细机制尚不清楚。 并发症：虽少见，但严重，有一些并发症仅见于宫腔镜手术，如TURP综合征[8].、空气栓塞[9]、术后腹痛、PASS，术后妊娠子宫穿孔[10]等，故医师对宫腔镜手术的并发症的发病原因，早期症状及防治措施应有深入了解 各种宫腔镜手术的特殊性 1. 宫腔镜子宫内膜切除术（transcervical resection of e。ndometrium, TCRE） 可替代子宫切除治疗AUB，与TCRM同时进行，能提高TCRM的月经改善率[11] 提高手术成功率及满意率：切除过浅症状依然存在，切除过深易引起出血，甚至子宫穿孔，子宫腺肌病是该术失败的主要原因之一，子宫内膜未切净，残留的内膜日后被周围的瘢痕所包裹和覆盖，可引起子宫腺肌病，术中B超监护有助于预防和早期发现子宫穿孔，减少和防治漏切，提高手术的安全性和有效性。 预防并发症：TCRE是术后远期并发症最多的宫腔镜手术，例如出血，宫腔粘连，宫腔积血，子宫内膜切除－输卵管绝育综合征（postablation－sterilization symposium，PASS），子宫腺肌病，腹痛，妊娠等。术前应向患者详尽交待，使之理解，在作子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉切除等治疗月经过多的宫腔镜手术时，如无明确指征，不要同时作TCRE术。Cooper，等[12,13]报道TCRE术后残留的子宫内膜可以变成新生物，引起疼痛或者支持妊娠。子宫肌层的损伤在晚期妊娠可引起灾难性的后果[14,15]。这些晚期问题促使手术医生仔细选择病人，作子宫内膜预处理，术时尽量减少内膜残留和不必要的肌层损伤。 再次子宫内膜切除的可行性：Wortman等[16]随访26例TCRE或EA术后患者，对其中因疼痛、出血或无症状的宫腔积血者，在B超监护下再次TCRE，其中57.7%切除标本中有腺肌病，认为再次TCRE治疗TCRE或EA失败病例效果良好。 警惕子宫内膜癌：Agostini等[17]的资料提示门诊宫腔镜和子宫内膜活检不能排除子宫内膜癌或子宫内膜非典增生。Vilos 等[18]报道2 402例TCRE中有3例子宫肉瘤，故应重视TCRE术后的病理检查结果。 宫腔镜子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myoma, TC